XIII. Интраоперационная коррекция состояния системы гемостаза.

Расчетная доза гепарина (300 Ед/кг) вводится перед канюляцией аорты. Через 5 минут необходимо определить АВС и убедиться в достижении целевого значения (более 400 сек.). После завершения искусственного кровообращения с целью нейтрализации гепарина вводится протамина сульфат из расчета 50 мг на 5000 Ед назначенного гепарина.

Для профилактики интраоперационного фибринолиза необходимо использовать ε-аминокапроновую кислоту по следующей схеме. 10 г препарата в форме 0,5% раствора вводятся до начала ИК, 5 г добавляют в объем первичного заполнения аппарата ИК, 10 г АКК вводит после назначения протамина сульфата.

В случаях развития интраоперационных кровотечений должны быть выполнены развернутая коагулограмма, тромбоэластограмма и определено количество тромбоцитов. На основании результатов данных исследований планируют тактику коррекции состояния системы гемостаза. Наличие свободного гепарина (увеличенное АВС, увеличение СТ более 240 сек. в тесте INTEM и нормальное значение СТ в тесте HEPTEM) требуют назначения протамина сульфата до нормализации указанных показателей. Трансфузия тромбоцитарного концентрата показана при снижении содержания тромбоцитов в периферической крови ниже 100х10⁹/л. Снижние содержания фибриногена (менее 2 г/л, снижение MCF менее 8 мм в тесте FIBTEM) требует трансфузии свежезамороженной донорской плазмы (СЗП). При дефиците факторов свертывания (увеличение АЧТВ, МНО, снижение ПТИ, увеличение СТ более 240 сек. в тестах INTEM и HEPTEM) назначают трансфузию СЗП или вводят концентраты протромбинового комплекса (протромплекс из расчета 2 Ед/кг на 1% планируемого увеличения ПТИ). В случае наличия признаков фибринолиза (повышенное содержание D-димера, показатель LI60 менее 85% в тесте INTEM при нормальном значении в тесте АРТЕМ) назначается 10 г ε-аминокапроновой кислоты или 1 млн апротинина.

XIV. Перевод пациента в оарит.

Перевод пациента в ОАРИТ допускается при стабильной гемодинамике, отсутствии жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, возможности поддержания SaO₂ не менее 90%.

Транспортировка осуществляется в условиях ИВЛ мобильным респиратором при FiO₂ не менее 30%, обязательным условием является продолжение мониторинга ЭКГ, пульсоксиметрии, инвазивного измерения АД. Во время транспортировки должна продолжаться инфузия инотропных и вазоактивных препаратов, а так же обеспечена возможность экстренного болюсного введения симпатомиметиков и вазодилататоров.

При передаче больного персоналу ОАРИТ в медицинскую документацию вносится запись отражающая время, состояние пациента, ФИО врача, который принял больного под наблюдение.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение №1

Список необходимого оборудования для обеспечения анестезии при трансплантации сердца

№	Наименование		Кол-во
1.	Монитор наблюдения за состоянием пациента S/5 GE		1
	Принадлежности	кабель ЭКГ 6 канальный	1
		камера измерения инвазивного давления	3
		манжета для неинвазивного измерения АД	1
		термодатчик	2
		газовый модуль	1
		датчик пульсоксиметра	1
2.	Система мониторинга параметров гемодинамики Pulsion PiCCO plus		1
3.	Приставка VoLEF к монитору Pulsion PiCCO plus		1
4.	Инфузоматы шприцевые Perfusor Space Braun		8
5.	Установка для ингаляции оксида азота		1
6.	Система ультразвуковая диагностическая VIVID I с трансторакальным и пищеводным датчиками.		1
7.	Аппарат искусственного кровообращения		1

Приложение №2

Список необходимых расходных материалов для обеспечения анестезии при трансплантации сердца

№	Наименование	Кол-во
1.	Шприц 2,0	10
2.	Шприц 5,0	10
3.	Шприц 10,0	10
4.	Шприц 20,0	10
5.	Шприц 50,0	6
6.	Удлинительная линия для инфузоматов 90 см	6
7.	Периферический венозный катетер 20 G	2
8.	Периферический венозный катетер 18 G	2
9.	Набор для катетеризации центральной вены с двухпросветными катетером	1
10.	Интродьюсер 8F	1
11.	Катетер термодилюционный	1
12.	Катетер внутриартериальный для монитора PCCO	1
13.	Трехходовые краники	10
14.	Системы для внутривенных инфузий	10
15.	Уретральные катетеры 18 Ch и 20 Ch	по 1

Приложение №3

Список необходимых лекарственных веществ для обеспечения анестезии при трансплантации сердца

№	Наименование, концентрация или доза в 1 ампуле	Кол-во
1.	Допамин 200 мг	4
2.	Адреналин 1 мг	10
3.	Добутрекс 250 мг	4
4.	Симдакс (левосимендан) 12,5 мг	1
5.	Норадреналин 2 мг	5
6.	Мезатон 10 мг	10
7.	Преднизолон 30 мг	15
8.	Изокет 10 мг	5
9.	Лидокаин 40 мг	10
10.	Изоптин 5 мг	5
11.	Эсмалол 100 мг	5
12.	Метопролол 5 мг	5
13.	Кордарон 150 мг	5
14.	Панангин	5
15.	Апротинин 1 000 000 KIU	10
16.	ε-аминокапроновая кислота 500 мг	4
17.	Протамина сульфат	10
18.	Орципреналина сульфат 15 мг	5
19.	Фуросемид 20 мг	10
20.	Гепарин 25 тыс. ед	2
21.	Р-р калия хлорида 5%, 250,0	1
22.	Гелофузин 500,0	5
23.	Р-р глюкозы 5% 500,0	2
24.	Р-р гидрокарбоната натрия 4% 250,0	2
25.	Р-р хлорида натрия 0,9% 500,0	2
26.	Медицинский газ оксид азота (NO) в 5-ти литровом баллоне, содержащем оксид азота в азоте с концентрацией 1000 ppm	1

Заведующий НИЛ анестезиологии и реаниматологии

главный анестезиолог

к.м.н. А.Е. Баутин