Согласовано: Заместитель директора по научно-лечебной работе д.м.н. М.А. Карпенко _____________ « » ___________________2012 г |
Утверждаю: Директор ФГБУ«ФЦСКЭ ь им. В.А. Алмазова» академик РАМН, профессор Е.В. Шляхто ________________ « » _________________2012 г
|
Протокол анестезиологического и перфузиологического обеспечения трансплантации сердца
Санкт-Петербург, 2012 год
I. Материально-техническое обеспечение
Список оборудования, лекарственных средств и расходных материалов, необходимых для анестезиологического обеспечения трансплантации сердца приведен в приложениях №1, №2 и №3.
II. Премедикация
Учитывая выраженную сердечную недостаточность и возможность декомпенсации гемодинамики, следует избегать назначения премедикации в палате. Премедикация выполняется в операционной, внутривенно медленно, в условиях ингаляции кислорода и мониторинга гемодинамики.
Сразу после оповещения о возможной трансплантации реципиенту назначается перорально омепразол 40 мг и метоклопрамид 10 мг.
III. Интраоперационный мониторинг
1. 6 – канальная ЭКГ.
2. Пульсоксиметрия.
3. Термометрия.
4. Анализ газового состава выдыхаемого воздуха.
5. Прямое измерение артериального давления в бедренной артерии.
6. Измерение давления в легочной артерии.
7. Измерение центрального венозного давления.
8. Измерение сердечного выброса методом термодилюции и расчет показателей центральной гемодинамики. При неосложненном течении вмешательства измерения выполняются после постановки катетера Swan-Ganz, на этапе выделения внутренней грудной артерии, после отключения аппарата ИК и после стягивания грудины. Результаты исследований фиксируются в карте анестезии.
9. Транспищеводная эхокардиография.
10. Контроль диуреза.
IV. Подготовка операционной к приему больного
Перед поступлением больного должны быть подготовлены следующие препараты для болюсного введения.
1. Фенилэфрин (мезатон) 1,0 0,1% раствора на 500,0 физиологического раствора (2 мкг в 1,0), или норадреналин 0,5 0,2% раствора 500,0 физиологического раствора (2 мкг в 1,0).
2. Адреналин 0,2 0,1% раствора на 20,0 физиологического раствора (10 мкг в 1,0).
3. Лидокаин 5,0 2% раствора.
4. Атропина сульфат 1,0 0,1% на 5,0 физиологического раствора.
5. Перлинганит или изокет 1,0 0,1% раствора на 20,0 физиологического раствора (50 мкг в 1,0).
Для длительной инфузии в дозаторах должны быть приготовлены стандартные растворы адреналина, дофамина, норадреналина.
V. Подготовка к индукции в анестезию
После поступления пациента в операционную начинается ингаляция кислорода, подключаются неинвазивные компоненты мониторинга (ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД). Выполняется катетеризация периферической вены канюлей 18 - 20 G. C целью премедикации назначается мидозалам в дозе 0,02 – 0,05 мг/кг или фентанил в дозе 1 мкг/кг.
После выполнения премедикации осуществляется катетеризация правой бедренной артерии катетером монитора PCCO и начинается прямое измерение АД. Далее выполняется катетеризация правой внутренней яремной вены двухпросветным катетером и интродьюсером 8F. Оценивается ритм сердца, при наличии желудочковой экстрасистолии коррегируется содержание калия и вводится лидокаин (1 мг/кг) Устанавливается катетер Swan – Ganz, который подключается к монитору PCCO, производится калибровка монитора и начинается постоянное измерение сердечного выброса. Выполняющий эти манипуляции врач должен быть одет в стерильное операционное белье, обработка мест пункций соответствует правилам обработки операцинного поля.
VI. Индукция в анестезию
Наркозно-дыхательный аппарат переводится в режим вспомогательного дыхания кислородо – воздушной смесью с FiO2 0,7. Последовательно внутривенно медленно водятся следующие препараты: мидозалам 0,05 мг/кг, фентанил 5 мкг/кг, пипикурония бромид (ардуан) в дозе 0,15 мг/кг. калипсол 2,5 мг/кг. После угнетения дыхания аппарат переводится в режим принудительной вентиляции легких по объему. Перед интубацией необходимо выполнить ингаляцию 10% раствора лидокаина в область ротоглотки и гортани. После интубации, под контролем ларингоскопии, вводится пищеводный датчик ТПЭхоКГ.
VII. Поддержание анестезии
Анальгетический компонент обеспечивается фентанилом. Возможно применение постоянной инфузии со скоростью 0,05 – 0,1 мкг/кг/мин или болюсное введение из расчета суммарной дозы 25 мкг/кг до момента подключения аппарата ИК.
В зависимости от состояния гемодинамики, в качестве гипнотика могут быть использованы: пропофол в дозе 6 – 8 мг/кг/час, ингаляция севофлюрана 0,5 – 1 МАК, у наиболее проблемных больных –кетамин в дозе 2 мг/кг/час.
ИВЛ проводится в режиме контроля по объему, ДО 8 мл/кг, ЧД определяется показаниями капнограммы и анализа газового состава артериальной крови, FiO2 поддерживается на уровне, достаточном для обеспечения PaO2 100 – 150 мм рт.ст.
VIII. Интраоперационная профилактика инфекционных осложнений
Для антибиотикопрофилактики применяется схема амоксиклав + цефотаксим (или другой ЦФС III поколения). Амоксиклав в/в 1,2 г перед индукцией в анестезию, второе введение - 0,6 г перед подключением ИК. Цефотаксим в/в 1 г перед индукцией в анестезию, второе введение – 0,5 г перед подключением ИК.
Альтернативная схема. Ванкомицин + цефтазидим. За 1 час до вмешательства вводится в/в первая доза каждого антибиотика (15мг/кг ванкомицина и 1 г цефтазидима). Вторая доза ванкомицина вводится в конце ИК (10 мг/кг).
IX. Лабораторные исследования
До индукции в анестезию выполняется анализ газового состава артериальной крови.
После интубации выполняется анализ газового состава и КЩС артериальной и венозной крови, определяется содержание гемоглобина и электролитов, уровень лактата и глюкозы.
Через 5 минут после введения расчетной дозы гепарина, перед подключением аппарата ИК определяется АВС, целевое значение – более 400 сек.
Во время периода ИК лабораторные исследования выполняются каждые 30 минут. Выполняется анализ газового состава и КЩС артериальной и венозной крови, определяется содержание гемоглобина и электролитов, уровень лактата и глюкозы, АВС.
Через 10 минут после нейтрализации гепарина выполняется анализ газового состава и КЩС артериальной и венозной крови, определяется содержание гемоглобина и электролитов, уровень лактата и глюкозы, развернутая коагулограмма? Проба крови отправляется для выполнения тромбоэластографии (ТЭГ).