Дата ____ _______________2011 г.

№

РАЗДЕЛ

ИНФОРМАЦИЯ

i.I

ii.ДОПОЛНЕНИЕ К АНАМНЕЗУ

ДА НЕТ

1. 1

Перенесенные заболевания и операции

ДА НЕТ

Сопутствующие заболевания

ДА НЕТ

Аллергия

ДА НЕТ

Особенности фармакотерапии основного заболевания

ДА НЕТ

Особенности фармакотерапии сопутствующих заболеваний

ДА НЕТ

Переливание крови и кровезаменителей

ДА НЕТ

Трансфузионные реакции

ДА НЕТ

Вредные привычки

ДА НЕТ

II

1.ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Оценка общего состояния

Удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное

Антропометрические данные

Масса тела _____ кг; рост _____ см

Телосложение

Правильное не правильное

Кожные покровы

Чистые сыпь фурункулез

Полость рта

Санирована Не санирована

Органы дыхания

Дыхание: везикулярное жесткое ослаблено

Хрипы: нет сухие влажные ЧД___ в 1 мин

Проба Штанге ___ (задержка дыхания на вдохе, N > 60 сек)

Проба Генча ___ (задержка дыхания на выдохе, N > 40 сек)

Органы кровообращения

Пульс: ритмичный аритмичный; ЧСС ___ в 1 мин

Тоны сердца: ясные глухие; АД ___/___ мм рт. ст.

АД мах.__/__мм. рт.ст.

Органы брюшной полости и мочевыделительной системы

Живот: мягкий вздут асцит

Печень: у края реберной дуги; на ___ см ниже реберной дуги

Мочеиспускание свободное затруднено

Нервно-психический статус

Особенности: нет есть

Данные клинико-лабораторных показателей

В пределах нормы. Вне пределов нормы (указать какие)

Данные функциональных и специальных методов исследования

ЭКГ: ____________________________________

ЭХОКГ: _________________________________

КГ: _____________________________________

Манометрия: _____________________________

Планируемая операция

АКШ; АКШ без ЭКК; коррекция ВПС; коррекция митрального аортального трикуспидального клапана; другая ____________

Планируемое анестезиологическое пособие

Эндотрахеальный ИВЛ центральная аналгезия другое _______

Анестезиологический риск операции (по ASA)

1 2 3 4 5

Планируемый объем мониторинга

ЧСС, АД, ЦВД, катетер Swan-Gans, температура в пищеводе и прямой кишке, чрезпищеводная ЭХОКГ, дополнительный ___________________

Противопоказания для наркоза

Нет. Причина отмены операции: _________________________