VIII. Поддержание анестезии.

В соответствие с современными представлениями, методом выбора при обеспечении АКШ является общая комбинированная анестезия на основе галогенсодержащих анестетиков III поколения. Рекомендуется использовать ингаляцию севофлюрана с концентрацией 0,7 – 1 МАК (1,4-2% в конечно-выдыхаемой газовой смеси). Во время периода ИК необходимо продолжать применение севофлюрана с концентрацией 1,5%, используя прямоточные испарители, подключенные в контур АИКа. Анальгетический компонент при данном методе анестезии обеспечивается фентанилом. Возможно применение постоянной инфузии со скоростью 2,5- 5 мкг/кг/чвс или болюсное введение по «упреждающей» методике из расчета суммарной дозы 25 мкг/кг до момента подключения аппарата ИК и 30 мкг/кг на весь период вмешательства.

Выбор альтернативного метода – тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола возможен при отказе пациента от ингаляционного анестетика, повышенной чувствительности персонала к севофлюрану, присутствии в операционной беременных женщин. В этом случае используется инфузия пропофола в дозе 6 – 8 мг/кг/час, анальгетический компонент обеспечивается инфузией фентанила в дозе 6-10 мкг/кг/час.

У пациентов с выраженными нарушениями гемодинамики для поддержания анестезии может быть применена постоянная инфузия кетамина в дозе 2 мг/кг/час.

ИВЛ проводится в режиме контроля по объему, ДО 8 мл/кг, ЧД определяется показаниями капнограммы и анализа газового состава артериальной крови, FiO₂ поддерживается на уровне, достаточном для обеспечения PaO₂ 100 – 150 мм рт.ст.

IX. Лабораторные исследования.

До индукции в анестезию выполняется анализ газового состава артериальной крови.

После интубации выполняется анализ газового состава и КЩС артериальной и венозной крови, определяется содержание гемоглобина и электролитов, уровень лактата и глюкозы.

Через 5 минут после введения расчетной дозы гепарина, перед подключением аппарата ИК определяется АВС, целевое значение – более 400 сек.

Во время периода ИК лабораторные исследования назначаются каждые 30 минут. Выполняется анализ газового состава и КЩС артериальной и венозной крови, определяется содержание гемоглобина и электролитов, уровень лактата и глюкозы, АВС.

Через 10 минут после нейтрализации гепарина назначается анализ газового состава и КЩС артериальной и венозной крови, определяется содержание гемоглобина и электролитов, уровень лактата и глюкозы, развернутая коагулограмма.

X. Интраоперационная интенсивная терапия.

X.1. Профилактика инфекционных осложнений.

Цефуроксим (аксетин, зинацеф) в/в 1,5 г перед индукцией в анестезию, второе введение - 0,75 г перед подключением ИК. Альтернативная схема: амоксиклав в/в 1,2 г перед индукцией в анестезию, 0,6 г перед подключением ИК.

X.2. Инфузионно-трансфузионная терапия.

Цель инфузионной терапии- поддержание адекватной преднагрузки левого желудочка (ДЗЛК 10-12 мм рт.ст.) и электролитного состава плазмы. Для этого используется комбинация кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 2:1. По усмотрению анестезиолога могут быть выбраны как препараты на основе гидроксиэтилкрахмала, так и растворы модифицированного желатина. В соответствие с современными представлениями предпочтение необходимо отдавать сбалансированным кристаллоидным и коллоидным растворам (плазма-лит, тетраспан, гелоплазма баланс).

При снижении содержания гемоглобина менее 90 г/л показана трансфузия эритроцитсодержащих компонентов донорской крови. Свежезамороженная донорская плазма должна применяться только для коррекции состояния системы гемостаза (см. раздел XIII).

X.3. Профилактика вазоспазма артериальных шунтов.

При использовании в качестве коронарного шунта участка лучевой артерии, для профилактики вазоспазма должна использоваться инфузия верапамила в дозе 2 мг/час.

XI. Поддержание адекватной центральной гемодинамики в доперфузионном периоде.

У пациентов с сохраненной сократительной функцией левого желудочка гипердинамический тип кровообращения может потребовать углубления общей анестезии (концентрация севофлюрана до 1,5 МАК, пропофол до 10 мг/кг/час), в случае неэффективности этой меры необходима дополнительная фармакологическая коррекция артериальной гипертензии. С этой целью возможно применение нитроглицерина или изосорбида динитрата (0,3-1,5 мкг/кг/мин), эсмолола (0,05-0,1 мг/кг/мин), нифпдппина (0,15-0,3 мкг/кг/мин).

При развитии левожелудочковой сердечной недостаточности стартовая терапия предполагает применение дофамина в дозе 2,5 – 8 мкг/кг/мин. При неэффективности назначается инфузию адреналина в дозе 0,03 – 0,1 мкг/кг/мин. На основании выполненного исследования центральной гемодинамики и проведенной ЧПЭхоКГ диагностики должна быть определена причина острой сердечной недостаточности, при необходимости поставлен вопрос об экстренном подключении аппарата ИК.

XII. Постперфузионный период.

Отключение ИК и переход к самостоятельной сердечной деятельности может сопровождаться развитием нарушений ритма, снижением производительности сердца с преобладанием левожелудочковой сердечной недостаточности или по бивентрикулярному типу. Все лечебные мероприятия должны проводиться при тщательном контроле показателей центральной гемодинамики и картины ТПЭхоКГ.

XII.1. Лечение нарушений ритма.

В ситуациях, когда нарушения ритма сопровождаются падением гемодинамики предпочтение должно отдаваться электрофизиологическим методам терапии.

Медикаментозной терапии должна предшествовать нормализация электролитного состава плазмы. Гипокалемия коррегируется введением панагина (10,0) с последующим назначением инфузии хлорида калия. При расчете дефицита калия необходимо использовать следующую формулу: дефицит калия (мэкв) = (4,5 - [K+]) x m x 0.4. Планируя возмещающую терапию надо учитывать, что 1 г раствора KCl содержит 12,8 мэкв калия, максимальная скорость инфузии – 40 мэкв в час.

Наджелудочковые нарушения ритма требуют назначения амиодарона, первоначально медленно болюсно в дозе 3 мг/кг, затем постоянная инфузия 1 мг/мин, через 6 часов снижение дозы до 0,5 мг/мин. Возможно использование β – блокаторов, предпочтение необходимо отдавать селективным препаратам с коротким периодом действия (эсмолол 0,25 мг /кг болюс, затем инфузия 0,05 мг/кг/мин) или метопролол 1-2,5 мг болюс, не более 15 мг). При развитии желудочковых тахиаритмий применяется лидокаин, болюсно в дозе 2 мг/кг, инфузия амиодарона по описанной выше методике, в случае ее неэффективности - инфузия лидокаина в дозе 1 мг/мин.

XII.2 .Интенсивная терапия сердечной недостаточности должна быть направлена на достижение следующих параметров:

1. СИ > 2,0 л/мин/м² 2. ИУО> 36 мл/м²

3. 1200 дин*сек.*см^-5*м²< ИССС < 2000 дин*сек.*см^-5*м²

4. ИЛСС < 230 дин*сек.*см^-5*м²

5. АДсис >90 мм рт.ст., АД ср >60 мм рт.ст.

6. ДЗЛК 12-16 мм рт.ст.

7. ЧСС 100 – 110/мин

8. SvO₂>65%

9. Содержание лактата венозной крови менее 2,5 ммоль/л, отсутствие метаболического ацидоза.

Первоначальная мера по обеспечению адекватной гемодинамики – нормализация преднагрузки левого желудочка. Цель терапии – обеспечить ДЗЛК в диапазоне 12 – 16 мм рт. ст.

Для регуляции сосудистого тонуса необходимо использовать инфузию норэпинефрина в дозе 0,05 – 0,5 мкг/кг/мин или фенилэфрина в дозе 0,1-1 мкг/кг/мин . Цель терапии: обеспечение ИССС в диапазоне 1200 - 2000 дин*сек.*см^-5*м² .

При левожелудочковой сердечной недостаточности стартовая терапия предполагает применение дофамина в дозе 2,5 – 8 мкг/кг/мин или добутрекса в дозе 3 – 15 мкг/кг/мин. При неэффективности этих мер переходят на инфузию адреналина в дозе 0,03 – 0,4 мкг/кг/мин.

Показанием к установке ВАБК считается превышение дозы адреналина более 0,1 мкг/кг/мин, на фоне которого не удается достигнуть:

1. Стабильного диуреза более 1,0/кг/час. 2. SvO₂ > 60% (PvO₂ > 30 mmHg)

3. Тенденции к снижению ДЗЛК (ДЗЛК > 18 mm Hg).

4. Прогрессивного увеличения СИ (СИ<2,0 л/мин/м²) 5. Снижения проявлений метаболических нарушений.

При постановке диагноза правожелудочковой сердечной недостаточности (ПСН) необходимо опираться на следующие диагностические критерии:

1. Снижение производительности сердца при отсутствии выраженных нарушений сократительной способности левого желудочка (ЧПЭхоКГ) и увеличения давления в левом предсердии (ДЗЛК<16 мм рт.ст.)

2. Снижение производительности правого желудочка. Снижение ФВ правого желудочка (ЧПЭхоКГ). Снижение градиента между ЦВД и ДЛАср менее 5 мм рт.ст.

3. Выраженное увеличение ЛСС (ИЛСС более 250 дин*сек.*см^-5*м²). Повышение ДЛА ср более 25 мм рт. ст., при нормальном уровне ДЗЛК.

Терапия ПСН предполагает комбинацию инотропных препаратов и вазодилататоров малого круга в условиях адекватной преднагрузки правого желудочка. Цели терапии: 1. СИ > 2,0 л/мин/м² 2. ИУО> 36 мл/м²

3. ИЛСС < 250 дин*сек.*см^-5*м²

5.ДЛА ср < 25 мм рт.ст.

6. Градиент между ЦВД и ДЛА ср >7 мм рт.ст.

7. ФВ правого желудочка более 40%

8. КДО правого желудочка/КДО левого желудочка < 1,3

6. АДсис >90 мм рт.ст., АД ср >60 мм рт.ст. 7. Регресс метаболических нарушений, SvO₂>65%

Инотропная терапия. Стартовая терапия – добутрекс (5 – 15 мкг/кг/мин). Препарат выбора - левосимендан (нагрузочная доза 12-24 мкг/кг за 30 минут, далее инфузия 0,1 - 0,2 мкг/кг/мин, возможно повышение дозы до 0,3 мкг/кг/мин). В случаях рефрактерной ПСН дополнительно назначается адреналин (0,05 – 0,1 мкг/кг/мин). Если указанные меры в сочетании с адекватной вазодилатацией малого круга не приводят к успеху, назначается ВАБК или рассматривается вопрос о выполнении правого обхода.

Вазодилататоры малого круга. Перед использованием этой группы препаратов необходимо убедиться в том, что параметры ИВЛ содействуют вазоплегии малого круга: поддерживается гипокапния (PaCO₂ в диапазоне 20- 25 мм рт.ст.), умеренная гипероксия (PaO₂ в диапазоне 150- 250 мм рт.ст.). Препарат выбора – оксид азота (NO). Ингаляция в дозе 20 ppm, при необходимости до 80 ppm. Препараты резерва: простагландин Е₁ (вазопростан, инфузия 5 – 8 нг/кг/мин).