Согласовано: Заместитель директора по научно-лечебной работе д.м.н. М.А. Карпенко _____________ « » ___________________2012 г

Утверждаю: Директор ФГБУ«ФЦСКЭ ь им. В.А. Алмазова» академик РАМН, профессор Е.В. Шляхто ________________ « » _________________2012 г

Протокол проведения анестезии при аорто-коронарном шунтировании .

Санкт-Петербург, 2012 год

I. Материально-техническое обеспечение.

Списки оборудования, лекарственных средств и расходных материалов, необходимых для анестезиологического обеспечения АКШ, приведен в приложениях №3, №4 и №5.

II. Предоперационный осмотр анестезиолога.

Задачами предоперационного осмотра являются:

1. Определение адекватности дооперационного обследования пациента.

2. Оценка сопутствующей патологии, которая может внести отклонения в течение стандартного анестезиологического пособия.

3. Оценка основной патологии с определением степени анестезиологического риска.

4. Определение и обоснование необходимости дооперационного дообследования больного.

5. Определение необходимости использования дополнительного набора средств мониторинга, включения в анестезиологическое пособие дополнительных компонентов.

6. Выбор средств премедикации.

7. Установка первичного психо-эмоционального контакта с пациентом, выполнение элементов психологической подготовки к предстоящему вмешательству.

8. Оформление информированного согласия пациента на проведение анестезии.

Предоперационный осмотр проводится не позднее, чем за 24 часа до планового оперативного вмешательства.

Результаты осмотра и схема премедикации заносятся в бланк осмотра анестезиолога (приложение №1). Заполненный бланк информированного согласия (приложение №2) так же вклеивается в историю болезни.

Во время предоперационного осмотра анестезиолог определяет риск предстоящей операции и анестезиологического пособия. Пациентами с повышенным кардиоанестезиологическим риском считаются больные со стенозами ствола левой коронарной артерии, со сниженной производительностью сердца (ФВ менее 40%) вследствие крупноочагового кардиосклероза или ишемической кардиомиопатии, пациенты с ИБС и сочетанным поражением клапанного аппарата сердца.

Врач-анестезиолог повторно осматривает пациента непосредственно перед подачей в операционную, результаты осмотра заносятся в историю болезни.

III. Премедикация.

Целями премедикации считаются снятие психо-эмоционального напряжения, обеспечение нормального сна перед операцией, облегчение введения в анестезию, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций. Для достижения этого препараты назначаются в два этапа: вечером накануне операции и за 40 минут до поступления больного в операционную. Накануне вечером необходимо назначать таблетированные препараты с более выраженным снотворным действие (феназепам 0,25 – 1 мг). Непосредственно перед вмешательством можно использовать транквилизаторы (бензодиазепины) или наркотические анальгетики. Для пациентов в удовлетворительном состоянии, с компенсированными проявлениями ХСН рекомендуется назначать морфина сульфат в/м в дозе 0,1 мг/кг. Не рекомендуется использовать морфин для премедикации у больных с выраженной ХСН, критическими стенозами аортального или митрального клапанов. Для данной группы больных возможно использование диазепама в/м в дозе 0,15 мг/кг.

IV. Интраоперационный мониторинг.

1. 6 – канальная ЭКГ.

2. Пульсоксиметрия.

3. Термометрия.

4. Анализ газового состава выдыхаемой смеси (содержание кислорода, углекислого газа, ингаляционных анестетиков).

5. Прямое измерение артериального давления. Рекомендуется канюляция правой лучевой артерии. У больных повышенного кардиоанестезиологического риска, учитывая возможность применения высоких дозировок инотропных и вазоактивных препаратов с риском развития спазма лучевой артерии, показана катетеризация бедренной артерии.

6. Измерение давления в легочной артерии.

7. Измерение центрального венозного давления.

8. Измерение сердечного выброса методом термодилюции и расчет показателей центральной гемодинамики. При неосложненном течении вмешательства измерения выполняются после постановки катетера Swan-Ganz, на этапе выделения внутренней грудной артерии, после отключения аппарата ИК и после стягивания грудины. Результаты исследований фиксируются в карте анестезии.

9. Транспищеводная эхокардиография. При неосложненном течении операции ЧПЭхоКГ исследования выполняются на этапе выделения внутренней грудной артерии, при отключении аппарата ИК и после стягивания грудины.

Абсолютными противопоказаниями для установки датчика являются: наличие стеноза пищевода, трахеопищеводные фистулы, перенесенные оперативные вмешательства на пищеводе, травмы пищевода в анамнезе. относительные противопоказания: дивертикулы пищевода, варикозное расширение вен пищевода. При наличии относительных противопоказаний решение о постановке датчика принимается исходя их клинической значимости исследования.

10. В случае сопутствующего атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов необходимо обеспечить возможность интраоперационной церебральной оксиметрии..

11. Контроль диуреза.

V. Подготовка операционной к приему больного.

Перед поступлением больного должны быть подготовлены следующие препараты для болюсного введения.

1. Фенилэфрин (мезатон) 1,0 1% раствора на 500,0 физиологического раствора (20 мкг в 1,0), или норадреналин 0,5 0,2% раствора 500,0 физиологического раствора (2 мкг в 1,0).

2. Адреналин 0,2 0,1% раствора на 20,0 физиологического раствора (10 мкг в 1,0).

3. Лидокаин 5,0 2% раствора.

4. Перлинганит или изокет 1,0 0,1% раствора на 20,0 физиологического раствора (50 мкг в 1,0).

При поступлении пациентов повышенного кардиоанестезиологического риска для длительной инфузии в дозаторах должны быть приготовлены стандартные растворы адреналина, дофамина, норадреналина.

VI. Подготовка к индукции в анестезию.

После поступления пациента в операционную начинается ингаляция кислорода, подключаются неинвазивные компоненты мониторинга (ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД). Выполняется катетеризация периферической вены канюлей 18 - 20 G. C целью премедикации назначается мидозалам в дозе 0,02 – 0,05 мг/кг или фентанил в дозе 1 мкг/кг.

После выполнения премедикации осуществляется катетеризация правой лучевой или правой бедренной артерии и начинается прямое измерение АД.

VJI. Индукция в анестезию.

Используемая схема индукции в анестезию определяется особенностями исходного состояния пациента. У больных с компенсированной ХСН может быть выбрана индукция с применением пропофола или ингаляции севофлюрана. У пациентов высокого кардиоанестезиологического риска в качестве основного агента индукции рекомендуется кетамин в дозе 2,5 – 3 мг/кг. Вне зависимости от выбранного гипнотического препарата, его введению должно предшествовать назначение фентанила в дозе 5 мкг/кг при применении внутривенных анестетиков и 3 мкг/кг при индукции севофлюраном. Если не планируется проведения анестезии, ориентированной на быстрое пробуждение больного, для обеспечения миоплегии необходимо использовать пипикурония бромид (ардуан) в дозе 0,15 мг/кг. В случаях предполагаемого быстрого пробуждения и экстубации рекомендуется применять рокурония бромид (эсмирон) в дозе 0,6 мг/кг с последующей инфузией в дозе 5 мкг/кг/мин. После угнетения дыхания аппарат ИВЛ переводится в режим принудительной вентиляции легких по объему. Перед интубацией необходимо выполнить орошение ротоглотки и гортани 10% раствором лидокаина. После интубации, под контролем ларингоскопии, вводится пищеводный датчик ТПЭхоКГ.

Далее выполняется катетеризация правой внутренней яремной вены двухпросветным катетером и интродьюсером 8F, устанавливается катетер Swan – Ganz. Выполняющий эти манипуляции врач должен быть одет в стерильное операционное белье, обработка мест пункций соответствует правилам обработки операционного поля.