IX. Положение пациента на операционном столе.

В большинстве случаев при вмешательствах на нисходящем отделе грудной аорты выполняется левосторонняя передне-боковая торако-люмботомия, что предполагает положение пациента на правом боку.

Перед изменением положения тела больного все магистрали и датчики должны быть закреплены и после поворота проверены. Голова, шея, интубационная трубка должны поворачиваться одновременно с грудным и поясничным отделом позвоночника. После поворота пациента следует проверить вентиляцию, оксигенацию и повторить протокол проверки положения двухпросветной трубки, проверить гемодинамические показатели, подключение магистралей, кабеля ЭКГ, состояние мочевого катетера.

Грудная клетка пациента находящегося на боку должна поддерживаться упором. Левая рука не должна отводиться более чем на 90 градусов и не должна разгибаться назад и сгибаться вперед в плечевом суставе более чем на 90 градусов. Под голову следует подложить подушку чтобы обеспечить единую ось шейного и грудного отделов позвоночника.

X. Поддержание анестезии.

Анальгетический компонент обеспечивается фентанилом. Возможно применение постоянной инфузии со скоростью 2.5-5 мкг/кг/час в случае использования севофлюрана или 8-10 мкг/кг/час при анестезии пропофолом. Второй вариант - болюсное введение фентанила из расчета суммарной дозы 25 мкг/кг до момента подключения аппарата ИК, и 30 мкг/кг на весь период вмешательства.

В зависимости от состояния гемодинамики, в качестве гипнотика могут быть использованы: пропофол в дозе 6 – 8 мг/кг/час, ингаляция севофлюрана 0,8 – 1 МАК, у наиболее проблемных больных – кетамина в дозе 2 мг/кг/час.

XI. Лабораторные исследования.

До индукции в анестезию выполняется анализ газового состава артериальной крови.

После интубации выполняется анализ газового состава и КЩС артериальной и венозной крови, определяется содержание гемоглобина и электролитов, уровень лактата и глюкозы.

В случае использования искусственного кровообращения.

Через 5 минут после введения расчетной дозы гепарина, перед подключением аппарата ИК определяется АВС, целевое значение – более 400 сек.

Во время периода ИК лабораторные исследования назначаются каждые 30 минут. Выполняется анализ газового состава и КЩС артериальной и венозной крови, определяется содержание гемоглобина и электролитов, уровень лактата и глюкозы, АВС.

Через 10 минут после нейтрализации гепарина назначается анализ газового состава и КЩС артериальной и венозной крови, определяется содержание гемоглобина и электролитов, уровень лактата и глюкозы, развернутая коагулограмма.

XII. Интраоперационная интенсивная терапия.

XII.1. Профилактика инфекционных осложнений.

Цефуроксим (аксетин, зинацеф) в/в 1,5 г перед индукцией в анестезию, второе введение - 0,75 г перед подключением ИК. Альтернативная схема: амоксиклав в/в 1,2 г перед индукцией в анестезию, 0,6 г перед подключением ИК.

XII.2. Инфузионно-трансфузионная терапия.

Цель инфузионной терапии- поддержание адекватной преднагрузки левого желудочка (ДЗЛК 10-12 мм рт.ст.) и электролитного состава плазмы. Для этого используется комбинация кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 2:1. По усмотрению анестезиолога могут быть выбраны как препараты на основе гидроксиэтилкрахмала, так и растворы модифицированного желатина. В соответствие с современными представлениями предпочтение необходимо отдавать сбалансированным кристаллоидным и коллоидным растворам (плазма-лит, тетраспан, гелоплазма баланс).

При снижении содержания гемоглобина менее 90 г/л показана трансфузия эритроцитсодержащих компонентов донорской крови. Свежезамороженная донорская плазма должна применяться только для коррекции состояния системы гемостаза (см. раздел XVI).