21

Согласовано: Заместитель директора по научно-лечебной работе д.м.н. М.А. Карпенко _____________ « » ___________________2012 г

Утверждаю: Директор ФГБУ«ФЦСКЭ ь им. В.А. Алмазова» академик РАМН, профессор Е.В. Шляхто ________________ « » _________________2012 г

Протокол проведения анестезии при оперативных вмешательствах по поводу патологии нисходящего отдела грудной аорты

Санкт-Петербург, 2012 год

I. Материально-техническое обеспечение.

Списки оборудования, лекарственных средств и расходных материалов, необходимых для анестезиологического обеспечения приведен в приложениях №3, №4 и №5.

II. Предоперационный осмотр анестезиолога.

Задачами предоперационного осмотра являются:

1. Определение адекватности дооперационного обследования пациента.

2. Оценка сопутствующей патологии, которая может внести отклонения в течение стандартного анестезиологического пособия.

3. Оценка основной патологии с определением степени анестезиологического риска.

4. Определение и обоснование необходимости дооперационного дообследования больного.

5. Определение необходимости использования дополнительного набора средств мониторинга, включения в анестезиологическое пособие дополнительных компонентов.

6. Выбор средств премедикации.

7. Установка первичного психо-эмоционального контакта с пациентом, выполнение элементов психологической подготовки к предстоящему вмешательству.

8. Оформление информированного согласия пациента на проведение анестезии.

Предоперационный осмотр проводится не позднее, чем за 24 часа до планового оперативного вмешательства.

Результаты осмотра и схема премедикации заносятся в бланк осмотра анестезиолога (приложение №1). Заполненный бланк информированного согласия (приложение №2) так же вклеивается в историю болезни.

Во время предоперационного осмотра анестезиолог определяет риск предстоящей операции и анестезиологического пособия. Пациентами с повышенным кардиоанестезиологическим риском считаются больные со сниженной производительностью сердца (ФВ менее 40%), пациенты с сочетанным поражением нескольких клапанов сердца, больные с выраженной легочной гипертензией (ДЛАсис. более 45 мм рт.ст.).

Врач-анестезиолог повторно осматривает пациента непосредственно перед подачей в операционную, результаты осмотра заносятся в историю болезни.

III. Премедикация.

Целями премедикации считаются снятие психо-эмоционального напряжения, обеспечение нормального сна перед операцией, облегчение введения в анестезию, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций. Для достижения этого препараты назначаются в два этапа: вечером накануне операции и за 40 минут до поступления больного в операционную. Накануне вечером необходимо назначать таблетированные препараты с более выраженным снотворным действие (феназепам 0,25 – 1 мг). Непосредственно перед вмешательством можно использовать транквилизаторы (бензодиазепины) или наркотические анальгетики. Для пациентов в удовлетворительном состоянии, с компенсированными проявлениями ХСН рекомендуется назначать морфина сульфат в/м в дозе 0,1 мг/кг. Не рекомендуется использовать морфин для премедикации у больных с выраженной ХСН, критическими стенозами аортального или митрального клапанов. Для данной группы больных возможно использование диазепама в/м в дозе 0,15 мг/кг.

IV. Интраоперационный мониторинг.

1. 6 – канальная ЭКГ.

2. Пульсоксиметрия.

3. Термометрия.

4. Анализ газового состава выдыхаемой смеси (содержание кислорода, углекислого газа, ингаляционных анестетиков).

5. Прямое измерение артериального давления. Учитывая интраоперационное пережатие грудного отдела аорты, необходимо обеспечить инвазивное измерение артериального давления в правой лучевой артерии и правой бедренной артерии

6. Измерение давления в легочной артерии.

7. Измерение центрального венозного давления.

8. Измерение сердечного выброса методом термодилюции и расчет показателей центральной гемодинамики. При неосложненном течении вмешательства измерения выполняются после постановки катетера Swan-Ganz, на этапе выделения внутренней грудной артерии, после отключения аппарата ИК и после стягивания грудины. Результаты исследований фиксируются в карте анестезии.

9. Транспищеводная эхокардиография. При неосложненном течении операции ЧПЭхоКГ исследования выполняются на этапе выделения внутренней грудной артерии, при отключении аппарата ИК и после стягивания грудины. Абсолютными противопоказаниями для установки датчика являются: наличие стеноза пищевода, трахеопищеводные фистулы, перенесенные оперативные вмешательства на пищеводе, травмы пищевода в анамнезе. относительные противопоказания: дивертикулы пищевода, варикозное расширение вен пищевода. При наличии относительных противопоказаний решение о постановке датчика принимается исходя их клинической значимости исследования.

10. Постоянный мониторинг давления спиномозговой жидкости (СМЖ).

11. В случае сопутствующего атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов необходимо обеспечить возможность интраоперационной церебральной оксиметрии..

12. Контроль диуреза.

V. Подготовка операционной к приему больного.

Перед поступлением больного должны быть подготовлены следующие препараты для болюсного введения.

1. Фенилэфрин (мезатон) 1,0 1% раствора на 500,0 физиологического раствора (20 мкг в 1,0), или норадреналин 0,5 0,2% раствора 500,0 физиологического раствора (2 мкг в 1,0).

2. Адреналин 0,2 0,1% раствора на 20,0 физиологического раствора (10 мкг в 1,0).

3. Лидокаин 5,0 2% раствора.

4. Перлинганит или изокет 1,0 0,1% раствора на 20,0 физиологического раствора (50 мкг в 1,0).

При поступлении пациентов повышенного кардиоанестезиологического риска для длительной инфузии в дозаторах должны быть приготовлены стандартные растворы адреналина, дофамина, норадреналина.

VI. Подготовка к индукции в анестезию.

После поступления пациента в операционную осуществляется пункция спиномозгового пространства на уровне L2-L3 иглой типа Туохи 16 G, через просвет которой вводится катетер 18G. Катетер фиксируются к коже лейкопластырной наклейкой, дистальный конец через Т-образный краник присоединяется к трансдьюсеру измерения давления. Затем подключаются неинвазивные компоненты мониторинга (ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД). Выполняется катетеризация периферической вены канюлей 18 - 20 G. C целью премедикации назначается мидозалам в дозе 0,02 – 0,05 мг/кг или фентанил в дозе 1 мкг/кг.

После выполнения премедикации осуществляется катетеризация правой лучевой или правой бедренной артерии и начинается прямое измерение АД.