Лечение

В основном хирургическое. Эндоскопические операции целесообразны при доброкачественных опухолях на тонкой ножке: фиброма, папиллома, полип. Из других показаний к эндоскопическому лечению: большой риск интубации трахеи, наркоза и операции из-за резких нарушений дыхания у больных с подвижными опухолями трахеи; лечение неоперабильной опухоли или противопоказаний к открытой операции на трахеи.

Основные виды операций:

-Циркулярная или окончатая резекция

-Резекция бифуркации трахеи

При злокачественных опухолях по возможности всегда производят циркулярную резекцию трахеи с удалением прилежащей клетчатки и лимфатических узлов. Радикализм резекции контролируется срочным гистологическим исследованием краев иссеченного отрезка.

Лучевая терапия при опухолях трахеи малоэффективна и рациональна лишь в тех случаях, когда хирургическое удаление опухоли не представляется возможным.

Химиотерапия при злокачественных опухолях трахеи положительного эффекта не дает.

Легочное кровотечение

Лечение больных с легочным кровотечением (ЛК) изменялось вместе с развитием торакальной хирургии. До середины XX века господствовала кон- сервативная тактика лечения, основанная на принципе выжидательного не- вмешательства (Стручков В.И., 1958, Колесов В.И., 1960). Появление адек- ватного анестезиологического обеспечения торакальных операций, хорошие результаты плановых вмешательств и выявление препятствующих остановке ЛК выраженных изменений легочных сосудов послужили основанием пере- хода к активной хирургической тактике (Григорян А.В. и соавт., 1966, Богуш Л.К., Соркин М.З., 1969, Стручков В.И. и соавт., 1982, Rzepecki W., Langer J., 1962, Hardy J., 1963, Karlson K. et al._f 1970). Следствием посредственных ре- зультатов экстренных операций стало внедрение в 70-80-х годах активно- выжидательной тактики лечения. Она основана на принципе пробной консер- вативной терапии - попытке создания условий для формирования и фикса- ции тромба в дефекте сосуда. В ее комплекс входят: 1) искусственная управ- ляемая гипотония, 2) коррекция факторов свертывания крови и фибриноли- за, 3) эндобронхиальные методы гемостаза, 4) эндоваскулярные методы ге- мостаза, 5) вспомогательные методики (Репин Ю.М., 1974, 1991, Худзик Л.Б и соавт., 1978, 1997, Стручков В.И. и соавт., 1985, Haponic E., 2000, Baptiste Е.,2001).

Однако во время реализации этой тактики у 6-8% пациентов различ- ных клиник России развивается асфиксия кровью, а еще у большего числа больных возникает массивная гемоаспирация. Последняя приводит к смерти от гемоаспирационной пневмонии и от патогенетически связанного с аспира- цией инфицированной крови неуклонного прогрессирования туберкулеза, не- специфических нагноительных заболеваний легких. Значительное количест- во умерших по этой причине не учитывается в силу различных обстоятельств (Уварова ОА и соавт., 1984, Дитятков А.Е. и соавт, 1999, Иванов А.В. и со- авт., 1999, Корецкая Н.М., Горло С.В., 2001).

Ургентные хирургические вмешательства выполняются в случаях не- эффективности консервативной терапии, в условиях продолжающегося ЛК и уже возникшей одно- или двусторонней гемоаспирации. Высокий, достигаю- щий 15-80% процент летальных исходов позволяет называть их «операция- ми отчаяния» (Бойцов В.Н. и соавт., 1981, Репин Ю.М., 1991, Платунов С.К.,

I вариант - асфиктическое (суффокаторное) кровотечение, которое характеризуется быстрым, в том числе молниеносным развитием гипоксии, гиперкапнии и критического нарушения кровообращения в результате частичной или тотальной гемообтурации и гемоаспирации в трахеобронхиальное дерево. Смерть больных, как правило, наступает в течение нескольких минут, а реанимационные мероприятия оказываются в 90% и более случаев неэффективными даже в условиях специализированного стационара.

П вариант - непрерывное, волнообразно продолжающееся кровотечение, при котором в силу целого ряда причин, в том числе под воздействием терапии, интенсивность поступления крови в трахеобронхиальное дерево и легочную ткань на протяжении времени значительно колеблется, создавая полную иллюзию его прекращения. Это ложнорецидивирующее кровотечение наиболее сложно как в диагностике, так и в выборе оптимальной лечебной тактики, часто сопровождается развитием аспирационной пневмонии.

Ш вариант - начинающееся монотонным кровохарканьем и на протяжении одних или нескольких суток медленно, но неуклонно нарастающее кровотечение. При продолжении консервативной терапии он часто переходит во П или даже I вариант. Также часто сопровождается развитием аспирационной пневмонии, особенно у больных с хроническим бронхитом и пониженным кашлевым рефлексом.

IV вариант - состоявшееся (закончившееся) или затихающее легочное кровотечение, которое клинически характеризуется прогрессирующим снижением или быстрым прекращением кровохарканий, а при трахеобронхоскопии кровь либо вообще отсутствует, либо определяются ее следы. Наиболее достоверным симптомом прекращения кровотечения является полное отсутствие следов крови в заинтересованном бронхе в момент выполнения через сутки повторной бронхоскопии.

V вариант - рецидивирующее легочное кровотечение. Под рецидивом мы понимаем повторный эпизод легочного кровотечения, возникшего через любой промежуток времени (сутки, недели, месяцы, годы) после полного и окончательного прекращения предыдущего кровотечения - выхода крови из сосудов большого и малого круга в трахеобронхиальное дерево и легочную ткань. При этом ранний рецидив (через сутки, недели) может возникнуть как на фоне сохранения или развития последствий кровоизлияния в виде постгеморрагической анемии, гиповолемии, аспирационной пневмонии, активации специфического и неспецифического воспалительного процесса легких, так и при полном их отсутствии.

Клиническая классификация легочных кровотечений:

1. Заболевание, при котором возникло кровотечение.

Легочные процессы: острое нагноение легкого, острые деструктивные процессы, хронические неспецифические нагноения, артериовенозная аневризма, пороки развития, опухоли, паразитарное поражение (эхинококкоз), инородные тела бронхов и легких, травма.

Внелегочные процессы: пороки сердца (врожденные и приобретенные), синдром легочной гипертензии, болезни системы крови, болезни плевры (плевриты острые и хронические, новообразования), повреждения грудной стенки.

2. Патогенетические факторы кровотечения. Аррозия сосудов, механическое повреждение сосудов при травме, легочная гипертензия, нарушения свертывающей системы крови, проницаемость сосудов.

3. Вид кровотечения. Легочное, легочно-плевральное (открытое, закрытое), внутриплевральное (открытое, закрытое).

4. Тяжесть кровотечения (степень интенсивности).

П е р в а я с т е п е н ь (м а л о е): кровохарканья в виде прожилок крови в мокроте, примесь алой крови в мокроте, алая, пенистая кровь в плевке. Наружная кровопотеря до 5 % ДОЦК, при травмах – не более 10% ДОЦК. Кровотечения однократные, реже – повторяющиеся, не нарастающие, протекающие без изменений показателей гемодинамики и крас- ной крови.

В т о р а я с т е п е н ь (у м е р е н н о е): однократные или повторяющиеся обильные крово- харканья, нарастающие в интенсивности, переходящие в умеренные кровотечения. Наружная кровопотеря составляет от 5 до 15 % ДОЦК, при травмах – до 20 % ДОЦК. Возможны 2 варианта – без изменения показателей гемодинамики и красной крови (а) и с ухудшением показателей гемодинамики и красной крови на 10 – 20% от исходного уровня (б).

Т р е т ь я с т е п е н ь (п р о ф у з н о е): полным ртом, фонтаном изо рта и носа. Возможны однократные, молниеносные, смертельные или повторяющиеся кровотечения. Кровопотеря более 15 % ДОЦК, при травмах – более 20 % ДОЦК, со снижением показателей артериального дав- ления, гемоглобина, гематокрита, количества зритроцитов более чем на 20 % от исходного уровня.

Клиническая картина легочных кровотечений у детей определяется видом кровотечения (легочное, легочно-плевральное, внутриплевральное), заболева- нием, на фоне которого оно возникло, возрастом и состоянием ребенка, объемом и темпом кровопотери, длительностью кровотечения.

Среди общих симптомов легочных кровотечений следует назвать беспокой- ство ребенка, сменяющееся при значительной кровопотере адинамией, блед- ность кожных покровов, приступообразный кашель с выделением алой или, реже, темной крови, нарастающий цианоз. Более старшие дети жалуются на боли в груди, нехватку воздуха, отмечают усиление кашля при повороте на здоровую сторону. Нужно подчеркнуть, что быстрая кровопотеря значи- тельно тяжелее переносится детьми. Рассмотрим клиническую картину каж- дого вида кровотечения.

Легочное кровотечение характеризуется выделением крови из поврежден- ного или аррозированного сосуда легкого или слизистой бронха, причем кровь может скапливаться в полости деструкции или изливаться в просвет бронха и выделяться из трахеи и бронхов во время кашля. Таким образом, с клини- ческих позиций можно выделить два варианта легочных кровотечений – скры- тые, когда источник кровотечения не сообщается с бронхом и кровь скапли- вается в полости абсцесса, очаге деструкции, в легочной паренхиме, и явные легочные кровотечения, когда кровь откашливается и выделяется через рот. Отметим, что скрытое кровотечение, как правило, становится явным, т. е. можно говорить о явном и скрытом начале легочного кровотечения. Явные легочные кровотечения наблюдаются при бронхоэктазиях, инородных телах бронхов, абсцессах и кистах легких, СДЛ, закрытых повреждениях легких.

Скрытые легочные кровотечения могут иметь место при абсцессах и СДЛ, не сообщающихся с бронхами, при некоторых видах закрытых повреждений легких (внутрилегочная гематома), при так называемом «инфаркте легкого» (синдром нарушения венозного оттока с имбибицией кровью легочной парен- химы и поздним кровохарканьем).

По интенсивности легочные кровотечения варьируют от кровохарканья до молниеносных, профузных, смертельных кровотечений. Клинические прояв- ления характеризуются сочетанием синдромов острой кровопотери и выключе- ния из дыхания легочной паренхимы (обтурация просвета бронхов кровью и сгустками) .

Легочные кровотечения крайне редко возникают внезапно. Как правило, им предшествует клиника того или иного заболевания легких (гнойно-септиче- ский синдром при СДЛ, инородных телах бронхов и кистах, осложненных нагноением; клиническая картина хронического бронхолегочного процесса при бронхоэктазиях и т. д.) . Осложнение чаще начинается с малых или умеренных кровотечений, которые быстро трансформируются в профузные, угрожающие; значительно реже имеет место внезапное начало профузного легочного крово- течения.

В клинической картине следует обратить внимание на беспокойство больного побледнение его кожных покровов, иногда предшествующие выделению кровянистой мокроты. "характерны кашель с кровью в виде прожилок, сгуст- ков или выделение изо рта жидкой крови (при профузных кровотечениях алая кровь струей выделяется изо рта и носа) . При аускультации на ранних стадиях удается уловить появление (преобладание) значительного количества влажных хрипов на стороне поражения – при двусторонних процессах этот симптом приобретает большую информативность и значимость, и пренебрегать им не следует.

К сожалению, легочное кровотечение нередко вызывает шоковую реак- цию не только у больного, но и у медицинского персонала, поэтому о необхо- димости аускультации вспоминают тогда, когда бронхи обоих легких запол- нены кровью и определить на основании этого признака локализацию источ- ника кровотечения невозможно.

Рентгенологическими признаками, позволяющими судить о расположении источника кровотечения, являются очаговые, пятнистые затенения, преиму- щественно на стороне поражения, обусловленные затеканием крови в субсег- ментарные бронхи и образованием мелких ателектазов. Реже наблюдаются массивные долевые ателектазы с характерной рентгенологической картиной.

Заслуживает внимания выявленный нами рентгенологический признак, позволяющий уточнить место кровотечения при двусторонних полостных про- цессах, прежде всего при бактериальных деструкциях легких. Сопоставление обзорных рентгенограмм, выполненных до присоединения осложнения, и снимков, сделанных при продолжающемся кровотечении, выявляет отчетливое увеличение кровоточащей полости, причем ранее воздушная или содержащая не- большое количество жидкости полость (горизонтальный уровень жидкости на дне) на рентгенограммах представляется заполненной жидкостью. Иногда в центре такой полости появляется неправильной формы затенение, напоминающее легочный секвестр, встречающийся при гангрене легких, – сгусток крови. Этот признак достаточно прост и информативен.

Рентгенологические проявления послеоперационного инфаркта легкого (нарушение венозного оттока из бассейна долевой или сегментарной вены) весьма типичны: однородная интенсивная тень, занимающая всю пораженную долю или сегмент.

При травмах легкого на снимках можно видеть округлые, без четких гра- ниц, тени различной плотности, соответствующие внутрилегочным гематомам.

Окончательное суждение о локализации и характере источника легочного и легочно-плеврального кровотечения дает бронхоскопия, произведенная на высоте кровотечения. Подчеркнем, что это исследование возможно лишь при наличии высококвалифицированного бронхолога.

Бронхоскопические признаки легочного кровотечения можно разделится на прямые и косвенные. Если первые непосредственно указывают точную локализацию источника кровотечения, то вторые дают основания лишь для предположительных суждений. К прямым бронхоскопическим признакам легочного кровотечения, указывающим на его источник, мы относим:

– истечение крови из устья долевого или сегментарного бронха, про- должающееся после освобождения бронхиального дерева от скопившейся крови;

– сгустки крови в устьях сегментарного или долевого бронха при свободных бронхах остальных отделов легкого;

– обнаружение кровоточащего дефекта бронха (травма, эрозия слизи- стой) или кровоточащих грануляций, полипа, опухоли.

К косвенным бронхоскопическим признакам легочного кровотечения, указывающим на возможную локализацию его источника, мы относим:

– гиперемию слизистой оболочки долевого бронха, отечность ее или устьев сегментарных бронхов;

– истечение гнойной или гнойно-кровянистой мокроты из устья сегмен- тарного (долевого) бронха;

– эрозию, изъязвления слизистой оболочки бронха, обнаружение полипа, опухоли, разрастания грануляционной ткани, рубцовых деформаций;

– обнаружение инородного тела бронха.

Как видно, косвенные бронхоскопические признаки позволяют уточнить характер и расположение патологического очага, что в известной степени может облегчить и ускорить поиск источника кровотечения.

Одним из наиболее информативных диагностических методов, позволяю- щих уточнить локализацию источника легочного кровотечения, являются се- лективная катетеризация бронхиальных артерий и бронхиальная артериогра- фия (БАГ). К настоящему времени имеется обширная литература, касающаяся как техники выполнения исследований, так и диагностических симптомов (экстравазация контрастного вещества, тромбоз бронхиальных артерий и т. д.). В то же время большинство авторов считают БАГ показанной при рециди- вирующих кровотечениях неясной этиологии и локализации, что крайне редко имеет место у детей. Надо иметь в виду и значительное число неудач селектив- ной катетеризации бронхиальных артерий, которые встречаются, по данным разных авторов, до 45 % случаев [Астафьев В. И., Григорьев Е. Г., 1983]. А. А. Травин, А. А. Вишневский, Т. И. Чахчиани (1981) на основании анато- мических исследований установили, что селективную катетеризацию левых бронхиальных артерий невозможно провести в 24,66 % наблюдений, а, пра- вых – более чем в 70 %. Мы не встретили в литературе сообщений о приме- нении ВАГ у детей младшего возраста, у которых наиболее часто встре- чаются легочные кровотечения, так как сложность метода и возраст детей, на наш взгляд, являются серьезными препятствиями для широкого внедрения этого ценного диагностического исследования в детскую легочную хирургию.

Что касается дифференциальной диагностики легочных кровотечений, то, с практической точки зрения, наиболее важно распознавание их от пищеводно- желудочных и носовых кровотечений. Несмотря на значительные клинические различия, драматизм ситуации всегда действует пугающе на окружающих и может повлечь поспешные ошибочные диагностические и лечебно-тактиче- ские решения.

Наиболее частыми причинами кровотечений из верхних отделов пищевари- тельного тракта у детей являются варикозные расширения вен пищевода при синдроме портальной гипертензйи, кровоточащая язва желудка (осложнение язвенной болезни, «стрессовой» или гормональной язвы, эрозивного гастрита). Тяжелые носовые кровотечения, встречающиеся у детей с болезнью Верльгофа и гипопластической анемией, также могут симулировать легочные крово- течения.

Дифференциальный диагноз основывают на следующих моментах.

Анамнез при пищеводно-желудочных кровотечениях обычно характерен: имеются указания на заболевания печени, признаки ее цирроза, боли в эпи- гастрии, «язвенный анамнез», гормональную терапию и т. д.

При носовых кровотечениях следует обратить внимание на их периодич- ность, наличие подкожных кровоизлияний и т. д.

Легочные кровотечения исключительно редко возникают на фоне полного здоровья; как правило, в анамнезе имеются указания на острое или хроническое заболевание легких.

Начало кровотечения может быть внезапным, однако профузным легочным кровотечениям нередко предшествуют кровохарканья, помогающие дифференциальному диагнозу. При пищеводно-желудочных кровотечениях темная кровь свободно изливается изо рта с рвотными массами; позже, при аспирации крови. При открытом варианте кровь из плевральной полости может свободно выделяться через рану или дренажную трубку, в этом случае, естественно, симптомов внутриплеврального напряжения не будет,

2. Сочетание легочного и внутриплеврального кровотечения. В этих слу- чаях кровь, истекающая из очага деструкции или поврежденного участка па- ренхимы, попадает как в плевральную полость, так и в трахеобронхиальное дерево.

Этот вид кровотечений характерен для обширных повреждений легкого (открытых и закрытых) с нарушением целости как сосудов, так и бронхов, кровотечений при очагах деструкции, широко сообщающихся с бронхом и плевральной полостью, для тяжелейшего послеоперационного осложнения – несостоятельности бронхо-сосудистой культи удаленного легкого или его доли. Этот вид кровотечений более характерен для детей с легочно-плевральной формой бактериальной (прежде всего, стафилококковой) деструкции легких и травматическими повреждениями органов грудной полости.

Клиническая картина в этих случаях складывается из сочетания трех синдромов: острой кровопотери, внутриплеврального напряжения (при за- крытых формах) и выключения из дыхания легочной паренхимы (закупорка бронхов затекающей в них кровью и сгустками ее).

Нужно отметить, что легочно-плевральные кровотечения иногда могут быть спровоцированы некоторыми медицинскими манипуляциями. Активная аспирация содержимого плевральной полости системами с неконтролируемым режимом (водоструйный отсос с меняющимся отрицательным давлением, связанным с напором воды в системе и др.) может привести к разрыву поверхностных очагов деструкции, смещению тромбов, возникновению кровотечения в плевральную полость. Это же полностью относится к под наркозному насильственному раздуванию легкого (в последние годы мы полностью отказались от этой процедуры).

При введении в плевральную полость чрезмерно длинного и грубого дренажа, упирающегося в легкое, возможно возникновение пролежней с последующим кровотечением.

Применение торакоскопии при легочно-плевральных формах СДЛ описано В. Г. Гельдтом (1973) . В последние годы этот метод достаточно широко при- меняется с диагностическими и лечебными целями В. М. Сергеевым и сотр. (1983), однако Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов и В. И. Гераськин весьма сдержан- но относятся к этой методике. Поддерживая их точку зрения, мы должны отметить, что как сама торакоскопия, так и связанные с ней эндоторакальные манипуляции могут быть причиной легочно-плеврального кровотечения.

Таким образом, клиника закрытых легочно-плевральных кровотечений характеризуется сочетанием признаков острой кровопотери, внутриплеврального напряжения и выключения из дыхания участков легочной паренхимы. При различных ситуациях возможно преобладание одного или двух названных синдромов. При открытых легочно-плевральных кровотечениях синдром внутриплеврального напряжения отсутствует.

Рентгенологические проявления закрытых легочно-плевральных кровотечений характеризуются выраженным затенением пораженной половины грудной полости (гемоторакс), смещением тени средостения в противоположную сторону, пятнистыми тенями по всем легочным полям (очаговые ателектазы, вызванные с затеканием крови). При открытых легочно-плевральных кровотечениях (сообщение плевральной полости с окружающей средой) или при широком бронхоплевральном свище смещения средостения может не быть, на пораженной стороне можно увидеть горизонтальный уровень жидкости (гемопневмоторакс).

К внутриплевральным кровотечениям относятся кровотечения, не связан- ные непосредственно с повреждением легкого и характеризующиеся истече- нием крови в плевральную полость. Источником внутриплеврального крово- течения могут быть межреберные сосуды, подключичные вена и артерия, крово- точащие грануляции и т. д.

Возникновение внутриплевральных кровотечений связано с травматиче- ским или интраоперационным повреждением сосудов (травма межреберных сосудов при дренировании плевральной полости, повреждение подключичных сосудов при катетеризации подключичной вены), травмой грануляций, обра- зующихся в плевральной полости при хроническом гнойном процессе, или с гнойным расплавлением тканей при острых нагноениях плевры (пиоторакс, пиопневмоторакс) .

При закрытых внутриплевральных кровотечениях клинические и рентге- нологические проявления обусловлены сочетанием острой кровопотери и синдрома внутриплеврального напряжения. При открытых внутриплевральных кровотечениях (проникающее ранение грудной клетки при наличии дренажа плевральной полости) на первый план выступают проявления острой крово- потери, так как кровь отходит через рану или дренаж. Следует особо подчерк- нуть опасность кровотечения из межреберных сосудов, так как самопроизволь- ная остановка возможна в редких случаях, когда кровотечение происходит в замкнутую ограниченную плевральную полость.

Таким образом, в клинической практике необходимо различать легочные, легочно-плевральные и внутриплевральные кровотечения. Легочные составили, по данным нашей клиники, 34,3 % всех названных кровотечений. Наиболее часто встречались легочно-плевральные кровотечения (52,8 %), на долю внутриплевральных приходится 12,9 %.

Лечение больных с легочными, легочно-плевральными и внутриплевраль- ными кровотечениями представляет собою весьма сложную задачу. Отметим чисто психологическую особенность, нередко затрудняющую организацию адекватной неотложной помощи. Дело в том, что легочное кровотечение даже средней интенсивности, не говоря уже о профузном, способно вывести врача из равновесия, толкнуть на необдуманные, необоснованные поступки. Следует помнить, что в абсолютном большинстве случаев лечение таких больных на- чинают с энергичной консервативной терапии, которая или приведет к оста- новке кровотечения, или явится необходимой предоперационной подготовкой. Исключение представляют довольно редкие случаи профузных кровотечений при аррозии крупных сосудов или несостоятельности культи сосуда опериро- ванного легкого – в этих наблюдениях только безотлагательная торакотомия оставляет шансы на спасение ребенка. Успех консервативной терапии легочных кровотечений возможен при соблюдении следующих условий:

1. Консервативная гемостатическая терапия должна быть начата незамед- лительно после появления первых признаков легочного, легочно-плеврального или внутриплеврального кровотечения, вне зависимости от их интенсивности.

2. Консервативная гемостатическая терапия должна быть максимально энергичной, комплексной, включающей все известные медикаментозные, био- логические и физические методы остановки кровотечений.

3. Консервативная гемостатическая терапия должна осуществляться под постоянным контролем следующих показателей: динамическое определение кровопотери (объем, темп, отношение к ДОЦК), ОЦК, АД, ЦВД, гематокрит, гемоглобин, содержание эритроцитов в крови, коагулограмма, тромбоэласто- грамма. Если кровь изливается из плевральной полости через дренаж, обяза- тельно динамическое определение гемоглобина в отделяемом.

4. Лечение больного с легочным кровотечением должно осуществляться с обязательным участием торакального хирурга и анестезиолога, предпочти тельно детских. Оптимальные условия для лечения таких детей имеются в дет- ских торакальных и детских реанимационных отделениях.

5. Интенсивная гемостатическая терапия детей с легочными кровотече- ниями осуществляется параллельно с экстренным клиническим и специальным обследованием, направленным на уточнение источника кровотечения, его локализации и характера.

6. Пребывание в отделении больного с легочным, легочно-плевральным или внутриплевральным кровотечением, вне зависимости от их степени, диктует необходимость постоянной абсолютной готовности операционного блока, бронхологов, анестезиологов, хирургов к выполнению экстренной бронхоскопии с обтурацией кровоточащего бронха и, по показаниям, торакотомии.

Лечение начинают с обеспечения больному максимального покоя, придания полусидячего положения и устранения или уменьшения кашля (приступы кашля могут провоцировать возобновление кровотечения). С этой целью возможно применение седативных препаратов (димедрола, пипольфена, дроперидола, седуксена и т. д.). Детям старше двух лет назначают кодеина фосфат (0,005 – 0,01 г 4 раза в день) .

Ниже мы перечислим основные препараты, применяемые с целью оста- новки кровотечения: кальция хлорида 15 % и кальция глюконата 10 % раствор по 1 – 5 мл 2 – 3 раза в сутки внутривенно; натрия хлорида 10 % раствор 5 – 10 мл внутривенно," викасола 1 % раствор внутримышечно от 0,3 до 1 мл; подогретый раствор желатина из расчета 0,1 – 1 г на 1 кг массы тела больного; возрастные дозы аскорбиновой кислоты, рутина, аскорутина, кверцетина, дицинона.

Одним из самых эффективных средств в комплексе гемостатической терапии являются переливания свежецитратной крови со сроком хранения не более 3 – 4 сут и прямые переливания крови. Гемотрансфузии повышают общую коагулирующую способность, усиливают тромбопластиновую и снижают антитромбиновую активность.

Коррекция гипопротеинемии может быть также достигнута переливаниями нативной и сухой плазмы. При резком снижении. уровня фибриногена показано его применение. Угнетение фибринолиза может быть достигнуто применением е-аминокапроновой кислоты из расчета 1 мл 5 % раствора на 1 кг массы тела ребенка через 4 – 5 ч. При фибринолитических кровотечениях оправдано применение таких ингибиторов фибринолиза, как трасилол, контрикал.

С целью снижения гипертензии в малом круге кровообращения, играющей определенную роль в генезе легочных кровотечений, применяют возрастные дозы атропина сульфата, эуфиллина, камфоры.

При профузных легочных кровотечениях, наряду с гемостатической терапией, приходится осуществлять экстренное восполнение ОЦК, коррекцию стремительно прогрессирующей гиповолемии и нарастающего ацидоза. Это достигается струйным введением в 2 – 3 вены крови, реополиглюкина, поли- глюкина, раствора натрия гидрокарбоната и т. д.

Одновременно с решением вышеперечисленных задач следует обратить пристальное внимание на борьбу с аспирацией крови. Нередко непосредственная угроза жизни ребенка связана не с кровопотерей, а с нарастающей острой дыхательной недостаточностью. Здесь необходимы неотложные меры, направленные на санацию трахеобронхиального дерева, освобождение его от крови и сгустков и, при возможности, прекращение поступления крови в бронхи (интубация трахеи, бронхоскопическая санация, временная окклюзия кровоточащего бронха).

При закрытых легочно-плевральных и внутриплевральных кровотечениях перед врачом стоит еще одна задача – устранение синдрома внутриплевраль-ного напряжения, освобождение плевральной полости от крови, обеспечение полноценного расправления легкого и нормального расположения органов средостения – это достигают плевральной пункцией и эвакуацией крови.

Решение вопроса о показаниях к радикальной операции при легочных, легочно-плевральных и внутриплевральных кровотечениях у детей – чрезвы- чайно непростая и трудноразрешимая задача. Огромный риск радикальной операции на высоте кровотечения, как правило, у ослабленного тяжелой бо- лезнью ребенка, сложности определения точной локализации источника кро- вотечения, надежда на успех гемостатической терапии – все это заставляет с большой осторожностью решаться на торакотомию в таких ситуациях. Однако бесспорно, что есть условия, диктующие именно этот опасный, рискованный, трудный, но единственный в данной ситуации путь. Положение осложняет трудность определения предела консервативной терапии – когда нужно оста- новиться и взять в руки скальпель? как уловить момент, когда дальнейшее выжидание пойдет во вред ребенку?

Чрезвычайно важным моментом, во многом отвечающим на эти вопросы и определяющим выбор дальнейшей лечебной тактики, является оценка дина- мики темпа кровотечения (нарастающий, стабильный, уменьшающийся) на фоне проводимой консервативной терапии. С этой точки зрения приобретает особое значение определение темпа кровопотери каждые 15 – 30 – 60 мин (в зависимости от интенсивности кровотечения).

Анализ литературы и собственные наблюдения позволили следующим об- разом сформулировать показания к радикальным операциям при развитии легочных, легочно-плевральных и внутриплевральных кровотечений :

1. Экстренная радикальная операция (в ближайшие минуты и часы) абсолютно показана при угрожающих жизни кровотечениях. К ним относятся: нарастающие и усиливающиеся в объеме легочные кровотечения при полной неэффективности комплексной консервативной терапии. и невозможности осуществления бронхиальной окклюзии; профузные легочные кровотечения, осложняющие течение СДЛ, бронхоэктазий, инородных тел бронхов и легких; легочно-.плевральные и внутриплевральные кровотечения 111 степени при трав- мах или деструктивных процессах (легочно-плевральная форма СДЛ).

2. Отсроченные радикальные операции (от 12 ч до 7 сут) показаны при легочных, легочно-плевральных и внутриплевральных кровотечениях 1 – 11 степени, при временном эффекте консервативной терапии, успешной окклюзии кровоточащего бронха. Временный эффект 'консервативной терапии и необходимость радикальной операции обусловлены у этих больных значительными деструктивными или травматическими изменениями легочной ткани, не удаленным инородным телом бронха или легкого, хроническим или острым нагноением легкого или плевры.

3. Плановые радикальные операции выполняются по поводу основного заболевания, осложнившегося кровотечением, при условии полной эффективности консервативной гемостатической терапии. В этих условиях имеется возможность активной полноценной подготовки ребенка к предстоящему вмешательству.

Выше мы уже касались окклюзии кровоточащего бронха как метода временной остановки легочного кровотечения. Следует подчеркнуть высокую эффективность и полезность этой манипуляции: во-первых, кровь в замкнутом пространстве быстро свертывается, что ведет к остановке кровотечения, во- вторых, прекращение поступления крови в бронхи исключает опасность нарастания острой дыхательной недостаточности, наконец, окклюзия кровоточащего бронха значительно облегчает проведение наркоза, дает выигрыш во времени, который необходимо использовать для энергичной предоперационной подготовки.

Касаясь некоторых особенностей операций при обсуждаемых видах крово- течений у детей, необходимо отметить, что как проведение обезболивания, так и само вмешательство требуют привлечения наиболее опытных специалистов, ибо фактор времени в этой ситуации нередко играет решающую роль.

Операции производят под интубационным наркозом, причем в ряде случаев легочных кровотечений мы пользовались окклюзией кровоточащего бронха, иногда – однолегочным наркозом с интубацией бронха здорового легкого, что позволяло избежать затекания в него крови.

Оптимальным доступом при экстренных торакотомиях, производимых по поводу кровотечений, считаем переднебоковую торакотомию в пятом меж- реберье. При продолжающихся профузных кровотечениях нарастающая тяжесть состояния ребенка иногда заставляет осуществлять торакотомию без гемостаза, производя его после остановки угрожающего жизни кровотечения (в таких случаях сосуды подкожной жировой клетчатки и мышц практически не крово- точат из-за низкого давления).

После вскрытия плевральной полости, не тратя время на ее осушение (при легочно-плевральных и внутриплевральных кровотечениях), следует под- вести руку под корень легкого и пережать его. После временной остановки кровотечения осушают плевральную полость и, постепенно ослабляя давление на корень, выявляют источник кровотечения. Тяжесть состояния ребенка, необходимость скорейшего завершения операции оправдывают применение в особо сложных ситуациях обработку корня удаляемой доли блоком ап- паратом УКЛ или УО, УС и т. д.

Окклюзия бронхиальных артерий (ОБА) впервые в мире была применена для лечения легочного кровотечения 3. Вешу и соавт. в 1974 г. Эффективность метода привела к довольно быстрому его распространению, однако недостатки (сложность проведения ОБА, опасности и осложнения: от кровотечений и повреждений спинного мозга до ишемических некрозов селезенки, петли кишки и т. д.) заставили более серьезно отнестись к его применению. В настоящее время большинство авторов считают, что ОБА должна применяться только в тех случаях, когда консервативное лечение неэффективно, а хирургическое вмешательство невозможно. Нужно добавить, что выполнение как диагностической катетеризации, так и лечебной окклюзии бронхиальных артерий может быть применено лишь в крупных специализированных центрах, располагающих большим опытом торакальной хирургии, эндокардиальных и эндоваскулярных исследований.

Таким образом, легочные, легочно-плевральные и внутриплевральные кровотечения ставят хирурга перед рядом сложнейших диагностических и лечебно-тактических проблем, требующих неотложного решения.

Диагностическая и лечебно-тактическая программа при легочных, легочно- плевральных и внутриплевральных кровотечениях.

1. Общая диагностическая программа.

А н а м н е з: перенесенные пневмонии, деструктивные процессы в легких, аспирация инородных тел (приступы кашля), повреждения легких, хронические приобретенные и врожденные заболевания легких. Начало и характер кровотечений: кровохарканья (частые, редкие, единичные), кровотечения и т. д. "характеристика крови: цвет (алая, темная), консистенция (вспененная, со сгустками, с примесью пищи); реакция (щелочная, кислая). Связь кровотечений с кашлем, рвотой. Состояние во время и после кровотечения: одышка, кашель, слабость, головокружение, холодный пот, вялость и т. д. Периодичность кровотечений.

О с м от р: положение и поведение больного во время кровотечения. Кашель, одышка, связь кровотечения с кашлем или рвотой, меняется ли интенсивность кашля при положении на том или ином боку; вялость, апатия, бледность кожи, потливость. Отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, выбухание ее.

П е р к у с с и я: смещение средостения в здоровую сторону, укорочение перкуторного звука на стороне поражения (при закрытых легочно-плевраль- ных и внутриплевральных кровотечениях).

А у с к у л ь т а ц и я: появление (увеличение числа) влажных хрипов при легочном и легочно-плевральном кровотечении, больше на стороне локализа- ции источника кровотечения. Ослабление дыхания.

Рентгенологическое исследование: при легочных кровотечениях пятнистые тени ателектазов; при легочно-плевральных и внутриплевральных – гомогенное затенение пораженной половины грудной полости, смещение тени средостения в противоположную сторону.

Специальные исследования: АД, ЦВД, частота пульса, гемоглобин, количество зритроцитов, коагулограмма, ДОЦК (все анализы в динамике).

11. Общая лечебно-тактическая программа.

- Основные цели: временная, а затем и окончательная остановка кровотечения; освобождение дыхательных путей от крови и сгустков; устранение синдрома внутригрудного напряжения; профилактика пневмонии и эмпием плевры; компенсация кровопотери и восстановление ДОЦК.

- Гемостатическая терапия должна с первых минут кровотечения проводиться в полном объеме параллельно с неотложным обследованием ребенка.

- Лечение больного с легочным кровотечением должно проводиться с участием торакального хирурга и анестезиолога, предпочтительно в условиях торакального или реанимационного отделения.

Диагностические и лечебно-тактические программы при различных видах легочных кровотечений

Л е г о ч н о е к р о в о т е ч е н и е.

1. Диагностический ключ: в анамнезе травма, острое или хроническое заболевание легких + кашель, кровохарканье или выделение временной алой крови + появление в легких обильных хрипов (больше на стороне поражения) + пятнистые тени на рентгенограмме, больше на стороне поражения + увеличение размеров полостей деструкции, появление уровня жидкости + бронхоскопические признаки.

2. Первая помощь: покой, полусидячее положение, седативные препараты, энергичная гемостатическая терапия (гипертонические растворы кальция хлорида и кальция глюконата, желатин, викасол, рутин, аскорутин, аскорбиновая кислота, е-аминокапроновая кислота, фибриноген (по показаниям), переливания свежецитратной крови, прямые переливания крови и т. д).Борьба с гиповолемией: внутривенное струйное введение (при профузных кровотечениях) в 2 – 3 вены крови, нативной и сухой плазмы, реополиглюкина и т. д. Освобождение дыхательных путей от крови и сгустков (бронхоскопия, санация бронхов, возможна попытка окклюзии кровоточащего бронха; при невозможности произвести бронхоскопию – интубация, санация бронхов).

3. Постоянный динамический (каждые 10 – 15 мин) контроль состояния ребенка (АД, ЦВД, частота пульса и дыхания, гемоглобин, количество эритроцитов, коагулограмма, тромбоэластограмма) и объема и темпа кровопотери (отношение кровопотери к ДОЦК).

4. Одновременно с вышеперечисленными мероприятиями необходимо неотложно обследовать ребенка с целью уточнения характера, локализации и протяженности основного патологического процесса (неотложное клиническое и рентгенологическое обследование).

5. При профузных кровотечениях, невозможности или неэффективности окклюзии кровоточащего бронха, неэффективности консервативной терапии, при нарастающем кровотечении показана радикальная операция.

6. Больные с легочными кровотечениями должны оптимально лечиться в торакальных или реанимационных отделениях при обязательном участии опытных торакальных хирургов и анестезиологов.

Легочно-плевральное кровотечение.

1. Диагностический ключ: в анамнезе травма, острое или хроническое заболевание легких+ признаки синдрома острой кровопотери с преобладанием наружного, легочного (кашель, затекание крови в бронхи, кровохарканье) или внутриплеврального (нарастание синдрома внутриплеврального напряжения) кровотечения+ смещение средостения в «здоровую» сторону+укорочение перкуторного звука на стороне поражения+ гомогенное затенение плевральной полости на рентгенограммах+получение крови при плевральной пункции.

2. Первая помощь: полный комплекс гемостатической терапии, борьба с гиповолемией, санация дыхательных путей (см. «Легочные кровотечения»), устранение синдрома внутриплеврального напряжения (плевральная пункция, удаление крови из плевральной полости).

3. При обширных деструктивных изменениях или травматических разрушениях паренхимы, осложненных профузными легочно-плевральными кровотечениями, показана экстренная радикальная операция.

Внутриплевральное кровотечение.

1. Диагностический ключ: в анамнезе травма грудной клетки, острое или хроническое заболевание легких, катетеризация подключичных вен и т. д. + синдром острой кровопотери + синдром внутриплеврального напряжения (выбухание пораженной половины груд- ной клетки, смещение средостения в противоположную сторону, укорочение перкуторного звука на стороне поражения) + тотальное гомогенное затенение пораженной стороны + смещение средостения в противоположную сторону на рентгенограммах.

2. Первая помощь: одновременное проведение комплексной гемостатической терапии (см. «Легочные кровотечения») и устранение внутриплеврального напряжения (плевральная пункция, эвакуация крови).

3. При профузных внутриплевральных кровотечениях, неэффективности консервативной терапии кровотечений показана радикальная операция.

Новый способ хирургической остановки кровотечения.

Одним из основных способов остановки жизнеугрожающего легочного кровотечения (ЛК) является применение ургентных хирургических вмешательств, в том числе паллиативных операций на сосудах легких и средостения, которые устраняют причину возникновения кровотечения, не ликвидируя само заболевание.

Паллиативные хирургические операции на сосудах большого и малого круга кровообращения осуществляются в целях немедленного, полного и надежного гемостаза при отсутствии возможности выполнения радикальной операции (резекции легкого, пульмонэктомии и других) из-за высокого хирургического и анестезиологического риска, либо когда радикальная операция не показана вследствие обратимости патологического легочного процесса.

Известные способы остановки легочного кровотечения путем перевязки бронхиальных артерий из заднего доступа (А.А. Травин, А.А. Вишневский (мл), Т.Н. Чачхиани, 1981), трансстернальной трансперикардиальной временной перевязки легочной артерии кетгутом (Б.М. Гиллер, Д.Б. Гиллер, 1991) или ее обработки вместе с одним из главных бронхов (Э.Джунусбеков, С.Чаймерденов, Д.Бахтияров, 1997) обладают рядом существенных недостатков. К ним относятся необходимость предварительной ангиографии для поиска источника ЛК, достаточно высокая травматичность доступа, избирательное прекращение кровотока по бронхиальной, либо легочной артерии, относительно большой процент интра- и послеоперационных осложнений. Указанные недостатки препятствуют применению разработанных авторами методов остановки ЛК у контингента тяжелых пациентов с исходно низкими функциональными резервами, выраженной дыхательной недостаточностью, то есть находящихся на грани операбельности. Изложенное послужило основанием для разработки более простого, доступного, менее травматичного, органосохраняющего и эффективного способа.

Способ осуществляется следующим образом.

Хирургическое вмешательство выполняют в экстренном или отсроченном варианте. Осуществляют общую анестезию, вводят миорелаксант, интубируют больного одно- или двухканальной трубкой, приступают к искусственной вентиляции легких в положении больного лежа на спине с валиком под лопатками. Осуществляют верхний трансмедиастинальный доступ без рассечения грудины: проводят стандартную шейную медиастинотомию путем рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции тотчас над яремной вырезкой грудины и параллельно ей. Рассекают платизму, переднюю пластинку средней фасции шеи,раздвигают по средней линии грудино-подъязычные мышцы, проникают в клетчаточное пространство между средней и претрахеальной фасцией, рассекают претрахеальную фасцию и обнажают трахею. Тракционными движениями осуществляют пальцевую отслойку шейно-грудного отдела трахеи от вентрально расположенной левой плечеголовной вены и правой плечеголовной артерии с одновременной отслойкой медиастинальной плевры с обеих сторон, продвигаясь в каудальном направлении в зону грудного отдела трахеи и ее бифуркации. На этом этапе при необходимости используют медиастиноскоп отечественного или зарубежного производства. После завершения мобилизации (отслоения) анатомических образований переднего средостения образуется канал, который расширяют путем введения в него через входное отверстие ранорасширителя типа Бальфур (Balfour), имеющего три рабочих плоскости. Ранорасширитель вводят таким образом, что средняя рабочая плоскость смещает ткани вместе с грудиной вентрально, а боковые раздвигают ткани в латеральные стороны, тем самым увеличивая параметры (размеры) операционной раны и предотвращая смещение анатомических образований в зону хирургических манипуляций, одновременно изолируя их (образования) от хирургических инструментов. После завершения этапа хирургического доступа приступают к выделению соответствующей стороне кровотечения левой или правой легочной артерии путем отделения верхнезаднего заворота перикарда от зоны бифуркации трахеи и начальных отделов правого или левого главного бронха. В зависимости от анатомического варианта отхождения бронхиальных артерий (от аорты или 1-Ш правой межреберной артерии) на данном этапе, одномоментно-последовательно смобилизацией заворотов перикарда, передней поверхности бифуркации трахеи и 3 главных бронхов осуществляют окклюзию путем электрокоагуляции или прошивания с помощью эндостеплера (при наличии эндоскопического инструментария) передних ветвей бронхиальных артерий. Задние ветви правых бронхиальных артерий коагулируют или прошивают с помощью эндостеплера между главными бронхами в зоне бифуркации трахеи. При отхождении правых и левых бронхиальных артерий от аорты общим стволом обрабатывают указанным образом только соответствующую артерию, отступя от стенки аорты 10-15 мм, то есть вне футляра аорты. После отделения заворота перикарда от главного бронха, смещая верхнюю полую вену справа и дугу аорты слева в ипсилатеральном направлении путем диссекции выделяют соответствующую легочную артерию с одновременным рассечением самого заворота перикарда. При возможности сохранения в дальнейшем функционирующего легкого с источником легочного кровотечения, окклюзию легочной артерии осуществляют путем перевязки рассасывающимся шовным материалом (хромированный кетгут № 4 или №5) таким образом, чтобы нитью не рассечь интиму сосуда, то есть безполного ее пережатия лигатурой. При отсутствии возможности сохранения легкого - наличии морфологически полностью разрушенного легкого, значительного коллатерального кровотока (шунта) через артерио-артериальный анастомоз (ы), окклюзию соответствующей легочной артерии осуществляют путем перевязки нерассасывающимся шовным материалом или прошивания с помощью эндостеплера. Главный бронх сохраняют. Осуществляют гемостаз. Производят санационную трахеобронхоскопию. Дренируют переднее средостение одним микроирригатором, который выводят через операционную рану на кожу в области яремной вырезки грудины. Ушивают мягкие ткани и кожу по общим правилам.

Использование изобретения позволило получить следующий технический результат:

- достичь надежной остановки кровотечения независимо от локализации и принадлежности источника геморрагии к системам легочной и бронхиальной артерий;

- осуществить в показанных случаях органосохраняющую операцию с достижением остановки кровотечения и последующим восстановлением кровообращения в легком;

- снизить число плевролегочных осложнений и полностью исключить

вероятность реканализации окклюзированного бронха, а следовательно, развитие наиболее тяжелых осложнений в виде бронхиального свища, эмпиемы плевры, гнойного медиастинита и перикардита, которые патогенетически связаны с культями пересеченного бронха

снизить послеоперационную летальность за счет выполнения одномоментного вмешательства только на артериях и снижения числа наиболее тяжелых и опасных послеоперационных осложнений.

Уменьшение травматизации и риска развития связанных с ней осложнений достигается за счет осуществления одномоментной перевязки (окклюзии) легочной и бронхиальных артерий на стороне легочного кровотечения из одного доступа, без травмы грудины и межреберий, широкой мобилизации магистральных сосудов, рассечения перикарда на значительном протяжении, полного выделения главного бронха и его окклюзии.

Литература:

1. Альбицкий В. Б. « Хирургические болезни» 1, 2 ч Иваново, 1993,

2. 1997

3. Гриценко В. В. , Лазарева С. М. « Хирургия» С.- Петербург, 1997

4. Калашников Р. Н. « Основы неотложной хирургической помощи» Архангельск, 1999

5. Лопухин Ю. М. , Савельев В. С. « Хирургия» , Москва, 1997

6. « Частная хирургия» под редакцией проф. Шевченко Ю. Л . Санкт-Петербург ,1998

7. Кирилов Ю.Б. «Лекции по неотложной хирургии». Ставрополь , 1990

8. Малиновский Н. Н. «Диспансеризация больных хирургического профиля» Москва Медицина 1990

9. Хоронько Ю.В. «Справочник по неотложной хирургии» . Ростов-на-Дону, 1999

10. Внутренние болезни: Учебник: в 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова. – 3-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005. Т.1. – 536 с.

11. Внутренние болезни: Учебник: в 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова. – 3-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005. Т.2. – 642 с.

12. Гостищев В.К. Инфекции в торакальной хирургии. Руководство для врачей. – М. – 2004. – 583 с.

13. Грейс П., Берлей Н. Наглядная хирургия: пер. с англ./ под ред. Н.И. Крылова.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. –188 с.

14. Кармазановский Г.Г. Лучевая диагностика эхинококкоза. – М.: Видар-М, 2006. – 152 с.

15. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Выпуск 2. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 1376 с.

16. Планы ведения больных / под ред. О.Ю. Атькова, О.В. Андреевой, Е.И. Полубенцевой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 528 с.

17. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., 2002.

18. Справочник по антимикробной терапии.- Смоленск.- 2006.- 384 с.

19. Хирургическая эндокринология: руководство. / Под ред. А.П. Калинина. – СПб, 2004. – 162 с.

20. Хирургические болезни: учеб.: в 2 т. / под. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 608 с.

21. Хирургические болезни: учеб.: в 2 т. / под. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 400 с.

22. Частная хирургия. Учеб. для мед. ВУЗов. Т.1. / под ред. Ю.Л. Шевченко – СПб: «Специальная литература». -1998.- 517 с.

23. Частная хирургия. Учеб. для мед. ВУЗов. Т.2. / под ред. Ю.Л. Шевченко – СПб: «Специальная литература». -1998.- 478 с.