Стационардан шыққан адамның статистикалық картасы статистическая карта выбывшего из стационара №

форма 020/у №___________

ВСМП АДМ

1. Тегі (Фамилия)_________________________________________________________

Аты (Имя)_________________________Әкесiнiң аты (Отчество)___________________________________________

2. Туған күнi (Дата рождения) /______/______/__________/ 3. Жынысы (Пол): ер (муж) -1, әйел (жен)-2

^{кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)}

4. Ұлты (Национальность) _____________________________5. Тұрғыны (Житель): қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2

6. ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

7. Медициналық тiркеу нөмiрi |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

(Регистрационный медицинский номер)

8. Мекен-жайы (Место жительства)___________________________________________________________________________________

^{елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область, административный район)}

_________________________________________________________________________________________________________________

^{елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, кв.)}

9. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1- қызметкер (служащий), 2- жұмыскер (рабочий), 3- (фермер), 4 - зейнеткер (пенсионер) , 5 - оқушы (учащийся), 6- үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо,занят.индивид.трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10- басқалар (прочее) , 11 - БТЖЖ (БОМЖ)

10. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ )– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3,

бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі(инвалид труда)- 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар(прочее) – 99.

11. Пациент бағытталды (Пациент направлен): БМСК(ПМСП) -1, ДЕЕК (КДП)-2, өзi қаралды (сам обратился)-3, жедел жәрдемнен (скорой помощью)-4, басқа стационардан (другим стационаром)-5, әскери комиссариаттан (военкоматом)-6, перзентхана (роддом -7; басқалар (прочие)-8, (астын сызыңыз (подчеркнуть).

1 2. Жолдаған ЕААҰ-ның коды мен аты:

Код и название направившего ЛПО: ______________________________________________________________

1 3. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации) __________________________________

______________________________________________________________________ 10-ХАЖ коды (код МБК-10)

1 4. Бекiтiлген ЕААҰ-ның коды мен аты (Код и название ЛПО прикрепления)____________________________

________________________________________________________________________________________________________________

15. Ауруханаға жатқызу түрi (Тип госпитализации): 1 - жоспарлы (плановая), 2 - шұғыл түрде ауырғаннан бастап 6 сағаттың ішінде (экстренная в первые 6 часов от начала заболевания), 3 - шұғыл түрде 7- 24 сағаттың ішінде (экстренная в течение 7- 24 часов),

4 - шұғыл түрде 24 сағаттан кейiн (экстренная после 24 часов)

16. Осы ауру салдарынан биылғы жылы ауруханаға жатуы (Госпитализация в данном году по поводу данного заболевания):

бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2

1 7. Келіп түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении):_______________________________________________

_______________________________________________________________________10 -ХАЖ коды (код по МКБ-10)

18. Баланың туған кездегі салмағы (Масса ребенка при рождении)_______гр, бойы (рост)__________см (заполняется на детей до 1 года)

19. Ауруханаға жатқызу күнi мен уақыты ( Дата и время госпитализации) ______/______/______ ______/______

^{кк/аа/жж (дд/мм/гг) ағаты, мин (часы, мин)}

20. Шыққан (қайтыс болған) күнi мен уақыты:(Дата и время выписки (смерти))______/______/______ ______/______

^{кк/аа/жж (дд/мм/гг) сағаты, мин (часы, мин)}

2 1. Өткiзген төсек-күндерi (Проведено койко-дней) ________________

22. Бөлiмше (Отделение): __________________________________________________________ Код

атауы (наименование)

23. Төсек бейiнi (Профиль койки):_____________________________________________________ Код

24. Реанимацияда болды ма (Находился в реанимации): иә (да), жоқ ( нет) күндерi ( дней) ________

25. Жарақаттың түрі: тұрмыстық, көшедегі, спортттық, мектептегі, мектепке дейінгі, жол-көлік, өндірістік (астын сызыңыз)

Вид травмы: бытовая, уличная, спортивная, школьная, дошкольная, дорожно-транспортная, производственная (подчеркнуть)

26.	Диагноз	ХАЖ коды (код по МКБ-10)
Қорытынды клиникалық диагноз Заключительный клинический диагноз		1.
		2.
Асқынулары Осложнения
Қосалқы сырқаты 1 Сопутствующее заболевание 1
Қосалқы сырқаты 2 Сопутствующее заболевание 2
Патологоанатомиялық диагноз/өлуінің себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти

27. Аутопсия жүргізілді (проводилась): иә (да)-1, жоқ (нет)-2;

27.1 Жазба актасының (№, дата акта записи) № _______________ күні ______/______/______

^{кк/аа/жж (дд/мм/гг)}

28. Негiзгi хирургиялық операция (Основная хирургическая операция)

Күнi Дата Уақыты Время	Операцияның аты мен коды Название и код операции	Анестезия (код)	Операцияның түрі: 1-шұғыл, 2- жоспарлы Тип операции: 1-экстрен. 2-плановая	Операциядан кейiнгi асқынулар Послеопер. осложнение	Арнаулы аппаратура (коды) Спецаппаратура (код)	Дәрiгерлердiң коды Коды врачей
Хирургиялық операциялар Хирургические операции
__/__/__ ___:___						хир
						асс.
Код						анес.
__/__/__ ___:___						хир
						асс.
Код						анес.
__/__/__ ___:___						хир
Код						асс.
__/__/__ ___:___						хир
Код						асс.

29. МЭХ (МЭП) №________________________

30. RW-ға тексеру (Обследован на: RW) оң (положительно) терiс (отрицательно)

АҚТҚ жұқпасына (ВИЧ-инфекцию) оң (положительно) терiс (отрицательно)

31. Қан тобы (Группа крови) _________ Резус-фактор __________

32. Қаржыландыру көзi (Источник финансирования): республикалық бюджет (республиканский бюджет), жергілікті бюджет (местный бюджет), ақылы (платные), ЕМҚ келісім шарты бойынша (по договору ДМС), басқа (прочие) (астын сызыңыз) (подчеркнуть)

33. Ауруханада болуы немен аяқталды (Исход пребывания): шықты (выписан) – 1, ауыстырылды (переведен) – 2,

қайтыс болды (умер )– 3, өздiгiнен кетуi (самовольный уход) – 4

34. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): (жазылумен) выздоровление – 1, жақсарумен (улучшение) – 2,

өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу (смерть)-5