2009 Жылғы 13 қазандағы № 523

бұйрығына 4-қосымша

Приложение 4 к приказу Министра

здравоохранения Республики Казахстан

от 13 октября 2009 года № 523

Формат А4

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 20____жылғы «____»________ № _____ бұйрығымен бекітілген № 001-3/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма 001-3/ у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «____»______ 20 года №

Стационарға жатқызуға жолдама направление

на госпитализацию в стационар*

______________________________________________________________________

Жіберуші медициналық ұйымының атауы (наименование направляющей медицинской организации* )

Жіберілді (Направляется в)_________________________________________________________________

МҰ, бөлiмшенiң атауы (наименование МО, отделение)

Азамат (Гр-н (ка))__________________________________________________________________________

тегi, аты, әкесiнiң аты (фамилия имя отчество)

Туған күнi (Дата рождения)

Амбулатория науқастың медициналық картасының № __________

(медицинской карты амбулаторной пациента)

Мекен-жайы (Домашний адрес) ______________________________________________________________

Жұмыс немесе оқу орны (Место работы или учебы) _________________________________________

Диагноз_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________ХАЖ коды (код по МКБ-10)

«______» __________________ 20 ___ ж.(г.)

Дәрiгер (Врач)______________________ Т.А.Ә., дәрiгердiң коды (Ф.И.О., код врача) _______________

қолы (подпись)

* Стационарға науқасты жоспарлы емделуге жатқызуға медициналық ұйымдардың өз бетінше жіберуге құқығы бар (на плановую госпитализацию больных в стационар имеют право направлять самостоятельные медицинские организации)

«Стационарды таңдаумен келісемін » «С выбором стационара ___ согласен»

Науқастын қолы___________________ Подпись больного___________________

Қазақстан Республикасы

Денсаулық сақтау министрінің

2009 жылғы 13 қазандағы

№ 523 бұйрығына

1-қосымша

Приложение 1

к приказу Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 13 октября 2009 года № 523

		КҰЖЖ бойынша ұйым коды ________________ Код организации по ОКПО
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 20___жылғы «____»______ № _____ бұйрығымен бекітілген № 066/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы (Наименование организации)		Медицинская документация. Форма 066 / у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «___»_____ 20 года №