Введение качественно новых продуктов

Расширение питания ребенка и дополнение материнского молока (или его заменителей) другими продуктами (прикормом) обусловлены следующими основными факторами:

• необходимостью дополнительного введения в организм растущего ребенка

энергии и ряда пищевых веществ, поступление которых только с женским

молоком (или его заменителями), начиная с определенного этапа развития

младенцев (обычно с 4 – 6 месяцев), становится недостаточным;

• целесообразностью тренировки и развития пищеварительной системы детей;

• необходимостью тренировки и развития жевательного аппарата;

• целесообразностью стимуляции моторной активности кишечника.

Чрезвычайно важны критерии готовности детей к введению прикормов и достаточная растянутость по времени этого процесса для обеспечения оптимальной метаболической адаптации. Существуют определенные физиолого-биохимические обоснования оптимального времени введения прикорма.

Таблица 3

Физиологические и метаболические детерминанты

сроков введения прикорма

Физиологические процессы	Возраст
Созревание ферментативных процессов переваривания пищи: - усиление секреции соляной кислоты и снижение Рн желудочного сока; - повышение активности пепсина и других протеиназ; - повышение активности амилазы	3 мес. 3 – 4 мес. с 2 – 3 мес. до 1 года
Созревание рефлекторных механизмов, необходимых для проглатывания полужидкой и твердой пищи: угасание «рефлекса выталкивания ложки» и поддержание туловища в вертикальном положении	4 – 5 мес.
Созревание процессов местного иммунитета в кишечнике: повышение уровня Ig A	3 – 4 мес.
Снижение проницаемости слизистой кишечника, созревание гликопротеидного компонента слизи, уменьшение текучести мембран энтероцитов	3 мес.

Как видно из приведенных в таблице данных, прикорм нецелесообразно вводить ранее 3 – 4 месяцев жизни, так как до этого возраста ребенок физиологически не подготовлен к ассимиляции другой пищи, кроме женского молока или его заменителей. Поэтому, по мнению большинства исследователей, первый прикорм следует вводить в период с 4 до 6 месяцев жизни. ВОЗ рекомендует не вводить прикорм до 6 месяцев, а после 6 месяцев добавлять в рацион новые продукты достаточно быстро. Отечественные специалисты (И.Я.Конь и соавт., 2000) рекомендуют вводить первый прикорм с 3 месяцев и более медленными темпами. Вероятно, нецелесообразно рассматривать сроки введения прикорма как своего рода догму. Следует учитывать индивидуальные особенности ребенка. Так, при грудном вскармливании, наличии у матери установки на длительную лактацию, хорошем физическом и психомоторном развитии ребенка, прикорм можно вводить с 6 месяцев. При искусственном вскармливании, возможно введение прикорма с 3 - 4-месячного возраста. При наличии в семье аллергической предрасположенности, проявлений атопического дерматита у ребенка введение прикорма следует немного отсрочить, так же как, например, при длительно неустойчивом стуле или позднем старте ферментов.

Правила введения прикормов:

• каждый вид прикорма надо вводить постепенно, начиная с небольшого количества и увеличивая его до нужного объема в течение 7-10 дней;

• нельзя одновременно вводить два или несколько новых блюд. Переходить к новому виду пищи можно только тогда, когда ребенок привыкнет к предыдущему;

• по консистенции блюда прикорма должны быть гомогенными и не вызывать затруднения при глотании;

• прикорм следует давать только с ложки;

• температура прикорма должна равняться температуре получаемого материнского молока.

Первый прикорм – фруктовый сок и пюре.

Соки могут быть свежеприготовленными и консервированными. Свежеприготовленные соки характеризуются несколькими преимуществами:

• высокие органолептические свойства;

• высокая витаминная ценность.

Однако, с учетом неблагоприятной экологической обстановки, нельзя исключить, что плоды, из которых готовят соки, не окажутся загрязненными остаточными количествами тяжелых металлов, пестицидов, нитратов, радионуклидов и других контаминантов. Кроме того, недостаточно высокая санитарная культура населения предопределяет значительный риск микробного загрязнения соков. Такие соки могут вызвать пищевые отравления и кишечные инфекции. В силу указанных обстоятельств целесообразно использовать соки промышленного производства. Консервированные соки промышленного производства могут изготавливаться из одного вида фруктов или овощей (моносоки) или нескольких видов (купажированные соки). Следует подчеркнуть, что введение соков следует начинать с сока из одного вида фруктов, лучше с яблочного без сахара, который характеризуется низкой кислотностью и невысокой сенсибилизирующей активностью. Такой сок выпускает фирма Nutricia (Нидерланды) - «Топ – Топ». Апельсиновый, мандариновый, клубничный и томатный соки, принадлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, не следует давать детям ранее 6-7 месяцев. Это относится и к сокам из тропических и других экзотических фруктов (манго, гуава, папайа и др.). Не рекомендуется виноградный сок. Пищевая ценность соков определяется прежде всего наличием в них природных сахаров (глюкозы, фруктозы, сахарозы и др.), которые легко всасываются и окисляются в организме, являясь при этом источником энергии. Другим важным компонентом соков служат органические кислоты (яблочная, лимонная и др.), способствующие процессу пищеварения, что имеет особое значение для детей первого года жизни, для которых характерна низкая кислотность желудочного сока, обусловленная незрелостью механизмов секреции соляной кислоты. Соки содержат значительные количества калия (до 150 мг в 100 мл) и железа (до 2 мг в 100 мл). Содержание других минеральных солей и микроэлементов в соках относительно невелико. Что касается содержания витаминов, то вопреки существующим представлениям, вклад соков в удовлетворении физиологических потребностей детей в витамине С и других витаминах крайне невелик и составляет 2 – 3% от их суточной потребности. Следует так же указать, что еще одним физиологически важным компонентом соков являются различные классы биофлавоноидов (антоцианы, флавоны и др.). Их физиологическая функция заключается, прежде всего, в высокой антиоксидантной активности. Вместе с тем, они могут проявлять иммуномодулирующее и капилляроукрепляющее действие. Примечательно, что различные плоды содержат различные флавоноиды, и их обнаружение в соках используется как один из способов подтверждения подлинности и натуральности последних.

Фруктовые пюре следует рекомендовать через 2-3 недели после назначения соков, используя тот же ассортимент фруктов, что и в случае соков. Начинать введение фруктового пюре можно с пюре из яблок «Топ – Топ Первая Ложка» производства Nutricia. В зависимости от компонентов, входящих в состав фруктовых пюре, их можно вводить детям, находящимся на смешанном и искусственном вскармливании, не ранее следующих сроков:

• с 3,5 - 4,5 месяцев – монокомпонентные пюре из яблок и груш;

• с 5 месяцев – пюре из слив, персиков и абрикосов;

• с 5,5 месяцев – моно- , а также поликомпонентные пюре из плодов, ягод и небольшого количества овощей (яблоко, персик, черная смородина, малина, вишня, абрикос, черешня, тыква, морковь и др.)

• с 6 месяцев – моно- и поликомпонентные пюре с включением цитрусовых, экзотических и других плодов и ягод, обладающих высокой потенциальной аллергенностью, а так же фруктово – молочные и фруктово – зерновые пюре;

• с 7 – 8 месяцев – комбинированные пюре, включающие не только

фрукты, но и злаки, молочный компонент, сахар, натуральные ароматизаторы и др.

В дальнейшем в возрасте 4,5 – 5,5 месяцев вводят овощные пюре, к которым нужно приучать ребенка постепенно. При их введении необходимо учитывать состав, а так же индивидуальную реакцию ребенка. Введение овощного пюре следует начинать с одного вида овощей. Раньше всегда начинали с картофельного пюре, теперь существуют и альтернативные предложения - пюре из кабачков, цветной капусты, моркови. Можно использовать готовые овощные пюре производства Nutricia «Топ – Топ Первая Ложка», а так же «Топ – Топ Первая Ступень». Затем ассортимент овощей может быть расширен за счет тыквы, капусты. С 6 месяцев в состав пюре может быть включена свекла. Овощные пюре с включением бобовых не следует рекомендовать до 7-месячного возраста. В последнюю очередь, после 9 – 10 месяцев, вводят пюре, содержащие томаты, лук, специи.

Творог следует назначать здоровым, нормально развивающимся детям не ранее 5 месяцев, поскольку материнское молоко в сочетании с уже назначенным к этому времени прикормом способно, как правило, удовлетворить потребность детей в белке, дополнительным источником которого является творог.

Каши являются важным прикормом, обычно их вводят в 5,5 – 6,5 месяцев. Ряд авторов предлагают вводить каши до овощного пюре, обосновывая свою точку зрения тем, что из-за низкой активности амилаз у детей плохо переваривается картофельный крахмал, что может стимулировать микробную контаминацию кишечника. Все каши делятся на молочные и безмолочные, а так же содержащие один или несколько злаков. Молочные каши промышленного производства являются в основном инстантными, т.е. не требующими варки. Для приготовления таких каш необходимо только смешать сухой порошок с теплой кипяченной водой. Достоинством этих продуктов является их гарантированный состав, безопасность и обогащение основными витаминами и микроэлементами. До 6-месячного возраста следует использовать безглютеновые каши: рисовую, гречневую и кукурузную. К настоящему времени доказано, что глютенсодержащие злаки могут индуцировать у детей первого полугодия развитие глютеновой энтеропатии, которая характеризуется понижением всасывания, учащением стула, развитием истощения и анемии. В то же время у большинства детей введение глютенсодержащих продуктов после 6 месяцев уже не вызывает этих изменений. Начинать введение каш можно с рисовой, гречневой и кукурузной. Рисовая мука содержит наибольшее количество необходимых витаминов и готовится из недробленого риса , поэтому не обладает свойством замедлять перистальтику и не способствует развитию запоров у детей. Известно, что кукурузная мука реже других вызывает аллергические реакции, поэтому ее следует рекомендовать детям из семей с неблагоприятным аллергоанамнезом или с признаками атопического дерматита. Каши из нескольких злаков в сочетании с фруктовыми наполнителями лучше вводить ближе к году. Это относится и к кашам с медом, шоколадом, какао, орехами и лесными ягодами. Хорошо себя зарекомендовали каши «Малышка» или «Топ- Топ» производства Nutricia.

Желток следует назначать с 6 месяцев. Более раннее его введение достаточно часто приводит к возникновению аллергических реакций в связи с высокой сенсибилизирующей активностью данного продукта.

Мясо в рацион ребенка рекомендуется вводить с 7 месяцев, начиная с мясного пюре, которое позднее заменяется фрикадельками (8 – 9 месяцев) и паровыми котлетами (к концу первого года жизни). Во многих зарубежных рекомендациях предусмотрено более раннее введение мяса – с 5 - 6 месяцев. Это положение следует оценить с двух позиций. С одной стороны, мясо является важным источником железа, и его введение в рацион весьма важно с учетом достаточно распространенного дефицита железа у детей во втором полугодии жизни. В то же время переваривание мяса требует значительного напряжения со стороны недостаточно зрелых ферментных систем пищеварительного тракта. Поэтому вопрос о сроках введения мяса требует в дальнейшем дополнительного изучения и индивидуального подхода. С 9 -10 месяцев ребенку 1-2 раза в неделю вместо мяса можно рекомендовать рыбу.

Наиболее спорными являются рекомендации по введению кисломолочных продуктов и цельного коровьего молока. НИИ питания РАМН по-прежнему предлагает кефир и молоко, оговариваясь однако, что кефир может вызывать нарушения кислотно – основного равновесия и оказывать дополнительную нагрузку на почки, а коровье молоко является продуктом с высокой аллергизирующей способностью и может провоцировать диапедезные кишечные кровотечения. В качестве альтернативы предлагаются так называемые «последующие формулы», т.е. адаптированные смеси для детей второго полугодия жизни. Таким образом получается, что мы заменяем «золотой стандарт» - грудное молоко - на продукт, худший по составу и качеству – смесь (даже если она адаптированная). Дискуссия не завершена, окончательного решения проблемы пока нет. Рекомендуемые сроки и последовательность введения прикормов представлены в приложении 3.