8. Критерии оценки практики

Порядок подготовки и срок защиты отчетов по практике

Текущий котроль руководителя практики:

• контроль посещаемости и практической деятельности студентов на рабочих местах в отделениях;

• контроль освоения студентами практических навыков;

• проверка дневников студентов.

Итоговый контроль - дифференцированный зачет

Для допуска к итоговому контролю необходимо наличие заполненного дневника практики (заверенного руководителем практики), характеристики студента, подписанной руководителем практики и руководителем кафедры, журнала посещаемости.

Дифференцированный зачет по итогам профессиональной практики основывается на результатах оценки практических навыков (умений) студентов в соответствии с «Критериями...». Оценка практических навыков осуществляется по балльно-буквенной системе с пересчетом в %.

Критерии оценки навыков и умений по итогам учебно-производственной практики «Помощник врача - ординатора»

(при дифференциальном зачете)

Навыки и умения, полученные во время производственной практики «Помощник врача-ординатора» по специальности 051301 - «Общая медицина», оцениваются по буквенной системе (положительные оценки по мере убывания, от А до С, соответствующие цифровому эквиваленту но четырехбалльной системе). Выполнение каждого - навыка расписывается по шагам, каждый из которых оценивается таким образом, чтобы в сумме получалось 4 балла. Таким образом, студент, выполнивший все шаги, получает максимальный цифровой эквивалент за правильное, полное выполнение навыка - 4.0 балла, что соответствует буквенной оценке А по буквенно-бальной системе.

ТАБЛИЦА ОЦЕНКИ ПО БАЛЛЬНО-БУКВЕННОИ СИСТЕМЕ*

Оценка	Буквенный эквивалент	Рейтинговый балл в %	В баллах
Отлично	А	95-100	4
	А-	90-94	3,67
Хорошо	В+	85-89	3,33
	В	80-84	3
	В-	75-79	2,67
Удовлетворительно	С+	70-74	2,33
	С	65-69	2
	С-	60-64	1,67
	D+	55-59	1,33
	D	50-54	1,0
Неудовлетворительно	F	0-49	0

Примечание: * навык засчитывается как освоенный при получении оценки не ниже 1,67 баллов (не ниже 60-64%).

Учитывая особенности и возможности клинических баз практики, допускается выполнение 80% перечисленных навыков.

Приложение –схема истории болезни

Образец титульного листа

Кафедра _________________________________________

Заведующий кафедрой: _____________И.О. Фамилия

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил: студент ___ курса

___________факультета

Группа______, И.О.Фамилия

Преподаватель: должность,

И.О.Фамилия

Общая схема истории болезни

I. Изложение результатов обследования:

- анамнез;

- данные объективного обследования;

- данные параклинического (лабораторное, инструментальное и специальное) обследования.

II. Обоснование диагноза (профессиональный комментарий клинической картины).

Рассуждение врача излагается в форме:

- предварительного диагноза;

- плана дифференциального диагноза;

- обоснованного диагноза;

- этапного эпикриза при изменении состояния больного (улучшение, ухудшение); изменении диагноза; завершении этапа лечения;

- заключительного диагноза.

Перед написанием этапного, заключительного эпикризов проводится полное обследование больного:

- субъективное;

- объективное;

- параклиническое.

В дневниках истории болезни, этапном и заключительном эпикризах регистрируется только изменение статуса больного.

Общие сведения о больном

(могут быть рекомендованы для всех клинических дисциплин)

1. Фамилия, имя, отчество____________________________________

___________________________________________________________

2. Возраст____________, пол_________________________________

3. Образование_____________________________________________

4. Место работы____________________________________________

5. Занимаемая должность____________________________________

6. Семейное положение______________________________________

7. Место жительства_________________________________________

___________________________________________________________

8. Дата поступления в клинику________________________________

9. Дата выписки из клиники__________________________________

10. Дата курации_____________________________________________

11. Диагноз направления______________________________________

12. Диагноз клинический:

Основной (если комбинированный, то обязательно указать тип комбинированного диагноза: конкурирующие, сочетанные заболевания или основное и фоновое):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Осложнения___________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие

заболевания______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Жалобы больного

Жалобы основные и дополнительные могут быть:

а) предъявленными;

б) выявленными.

Жалобы могут отсутствовать в настоящий момент, но могут возникать в определенных условиях, в определенный период времени.

Основные: характеризуют основное заболевание.

Дополнительные: характеризуют сопутствующие заболевания.

История развития настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Главные требования в этом разделе:

1. Указать время появления каждой из жалоб, которые зафиксированы в предыдущем разделе.

2. Проследить, как эти жалобы изменялись, что и как на них оказывало влияние до поступления в клинику.

3. При длительном анамнезе (хроническое заболевание) нужно описать периоды обострения и ремиссии болезни. Описать качество симптомов, их изменение под влиянием лечения.

История жизни

(anamnesis vitae)

1. Место рождения.

2. Материально-бытовые условия в раннем возрасте (где и в каких условиях рос и развивался). Когда начал учиться, сколько времени учился, какое имеет образование.

3. Трудовой анамнез: когда и в каком качестве начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и места жительства.

4. Условия труда в настоящее время (профессиональные вредности). Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характер рабочего помещения (температура и ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего времени и перерыва в работе. Использование выходных дней и очередного отпуска.

5. Бытовые условия:

- численность семьи;

- жилищные условия (общая жилплощадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, характер отопления, наличие или отсутствие сырости);

- характер питания (питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота ее приемов);

• пребывание на воздухе;

• занятия физкультурой и спортом.

6. Привычные интоксикации:

- курит ли, с какого времени (возраста) и много ли, курение натощак и ночью (в случае курения – рассчитать индекс курильщика и анамнез курения);

- употребляет ли алкогольные напитки, наркотики (если да, то какие, с какого возраста, как часто и в каком количестве).

7. Для женщин:

- время начала менструации;

- нарушение менструального цикла;

- если кончились менструации, то когда;

- количество беременностей (из них нормальные и патологические), количество родов (из них нормальные и патологические), сколько было детей и сколько их в настоящее время;

- менопауза.

Для мужчин:

- был ли на военной службе, если не был, то указать по какой причине; пребывание на фронте (в течение какого времени и в качестве кого).

8. Перенесенные ранее заболевания, травматические повреждения, ранения, контузии и операции. Подробно расспросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием возраста больного и время перенесенного заболевания, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре, амбулатории, на дому. Отдельно опросить о перенесенных венерических заболеваниях.

Семейный анамнез

Наследственность (состояние здоровья, возраст, причины смерти дедушки и бабушки по отцовской и материнской линии, об отце, матери, сестрах и братьях, детях и внуках больного. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, психические, нервные и другие болезни ближайших родственников).

Эпидемиологический анамнез

1. Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, школе, учреждении, во время путешествия, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.).

2. Общался ли, хотя бы кратковременно, с лихорадящими больными.

3. Прикасался ли к больным животным или трупам павших животных.

4. Подвергался ли укусам насекомых: вшей, клещей, комаров, москитов и других.

5. Наличие в жилище паразитов и грызунов.

6. Возможности инфицирования в связи с профессиональной деятельностью (вода, питание, одежда, обувь).

7. Был ли в течение последних 1,5-2 мес. в отъезде, когда именно, где находился и как долго.

8. Приезжал ли кто-либо больной в семью в течение последних 1,5-2 мес. из какой местности.

9. Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и проч.).

10. Подвергался ли каким-либо профилактическим прививкам.

Аллергологический анамнез

1. Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем (у дедушек и бабушек, родителей, братьев и сестер).

2. Реакция на переливание крови (когда и чем проявлялась), введение сывороток и вакцин (какие, когда), различных медикаментов (какие, когда).

3. Сезонность заболевания (лето, осень, зима, весна), влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание и т.д.).

4. Связь с «простудными» заболеваниями (ангины, бронхиты, синуситы и др.).

5. При каких условиях чаще всего возникают приступы болезни или ухудшается состояние (дома, на работе, в поле, днем, ночью и т. д.).

6. Влияние на течение заболевания:

а) пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, пыли, запахов и т.д.;

б) контактов с животными, одежды, постельных принадлежностей и др.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Осмотр

1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и так далее).

2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

3. Сознание (ясное, ступор, сопор, кома).

4. Выражение лица (спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое, тревожное).

5. Телосложение (нормостеническое, астеническое, гиперстеническое).

Кожа

1. Цвет: обычный, бледный, желтушный, цианотичный (тип цианоза – диффузный, акроцианоз), землистый, гиперемированный, багровый, темно-вишневый, темно-коричневый или бронзовый.

2. Депигментация кожи (лейкодерма).

3. Тургор кожи (удовлетворительный, повышенный, пониженный).

4. Влажность (обычная, повышенная, пониженная, сухость кожи, шелушение).

5. Патологические элементы (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, некроз, телеангиоэктазии, ксантомы, ксантелазмы, подагрические узелки.)

6. Подкожные кровоизлияния и их локализация, а также другие проявления геморрагического синдрома.

7. Рубцы (локализация, форма, подвижность).

8. Варикозное расширение вен.

9. Придатки кожи: волосы (тип оволосения, аллопеция, гирсутизм), ногти (часовые стеклышки).

Слизистые оболочки

1. Цвет (бледно-розовый, бледный, желтушный, цианотичный и пр.).

2. Патологические элементы.

Подкожно-жировой слой

1. Развитие подкожно-жирового слоя (удовлетворительное, слабое, избыточное).

2. Места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах).

3. Общее ожирение (индекс массы тела, объем талии и бедер).

4. Кахексия.

Мышцы

1. Степень развития мускулатуры (удовлетворительная, слабая, атрофия – общая или местная).

2. Тонус (удовлетворительный, повышенный – ригидность, пониженный. Наличие контрактур).

3. Пальпация.

Кости

1. Деформация, периоститы.

2. Акромегалия – чрезмерное увеличение челюстей, кистей, ступней или всего скелета.

3. «Барабанные палочки».

4. Осмотр, пальпация и поколачивание костей.

Суставы

1. Конфигурация (сохранена, дефигурация, деформация).

2. Гиперемия, отечность кожи и местное повышение температуры в области сустава.

3. Движения (активные и пассивные, свободные или ограниченные).

4. Болезненность при пальпации и при пассивных движениях.

5. Хруст, флюктуация.

Лимфатические узлы

Пальпация (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, локтевые, паховые): количество, форма, размер, консистенция, болезненность, размер, подвижность, спаянность с окружающими тканями и между собой.

Нервная система

1. Органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм). Величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция.

2. Слух и вестибулярный аппарат.

3. Мимическая мускулатура, глотание и движение языка.

4. Речь и ее расстройство. Чтение и письмо.

5. Походка больного: обычная, атаксическая, паретическая, спастическая.

6. Координация движений. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги. Тремор.

7. Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный). Кожные, брюшные рефлексы. Их симметричность, выраженность.

8. Патологические рефлексы.

9. Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения.

10. Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности.

11. Дермографизм.

12. Менингеальные симптомы.

Органы дыхания

1. Голос (нормальный, осиплый).

2. Носовое дыхание (сохранено, затруднено).

Осмотр и пальпация грудной клетки

1. Форма грудной клетки (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая и другие).

2. Симметричность грудной клетки.

3. Исследование позвоночника.

4. Над и подключичные ямки.

5. Ширина межреберных промежутков.

6. Положение лопаток (нормальное прилегание, их отставание от грудной клетки – крыловидные лопатки).

7. Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании (равномерное движение, отставание той или иной половины грудной клетки).

8. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).

9. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля.

10. Число дыханий в минуту.

11. Объем грудной клетки при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе.

12. Пальпация грудной клетки.

13. Голосовое дрожание.

Перкуссия легких

1. Сравнительная перкуссия: характеристика перкуторного звука над легкими и гамма звучности.

2. Топографическая перкуссия -

высота стояния верхушек легких спереди, сзади (справа, слева):

- определение нижних границ легких;

- подвижность нижнего легочного края.

Аускультация легких

1. Характеристика основного дыхательного шума.

2. Характеристика побочных дыхательных шумов.

3. Бронхофония.

Система кровообращения

1. Осмотр области сердца.

2. Пальпация. Свойства верхушечного толчка (локализация, диаметр, сила, положительный, отрицательный):

- пальпация основания сердца;

- толчок правого желудочка;

- эпигастральная пульсация;

- пульсация в области основания сердца.

Перкуссия сердца

1. Границы относительной тупости сердца

2. Границы абсолютной тупости сердца

3. Ширина сосудистого пучка

4. Длинник и поперечник сердца

Аускультация сердца

1. Ритм сердца (правильный, неправильный, вид аритмии)

2. Тоны сердца (характеристика I тона сердца на верхушке, характеристика II тона на основании сердца)

3. Шумы сердца их характеристика (отношение к фазе сердечной деятельности, локализация эпицентра, направление проведения, сила, тембр, продолжительность, пальпаторное восприятие – «кошачье мурлыкание»)

Исследование сосудов

1. Осмотр артерий. Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной, подключичной ямках, брюшной аорте. Дополнительно видимая пульсация у пожилых пациентов (плечевой, локтевой, височной).

2. Пальпация лучевых артерий: сравнение пульса на обеих руках, наполнение, напряжение, форма пульсовой волны, ритм, частота, эластичность стенки сосуда, наличие дефицита пульса.

3. Пальпация других артерий: сонные, локтевые, височные, бедренные, подключичные, тыльные артерии стопы (наполнение и напряжение, сравнение их слева и справа).

4. Аускультация артерий: сонных, позвоночных, мезентериальных, почечных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье).

5. Осмотр шейных вен (набухание, пульсация).

6. Венный пульс (положительный или отрицательный).

7. Артериальное давление (слева и справа).

Система пищеварения

1. Полость рта: состояние зубов (кариес, протезы), десен, языка, глотка и миндалины.

2. Форма живота (ожирение, асцит, метеоризм и др.).

3. Окружность живота.

4. Осмотр передней брюшной стенки, расширение подкожных вен.

5. Состояние пупка.

6. Наличие расширенных подкожных вен передней брюшной стенки.

7. Грыживые выпячивания.

8. Перистальтика (видимая).

9. Перкуссия живота (наличие асцита).

10. Поверхностная пальпация живота.

11. Болезненность при пальпации и ее локализация. Болевые точки.

12. Кишечник: слепая, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая, сигмовидная, их свойства (локализация, диаметр, консистенция, гладкость стенки, подвижность, болезненность, урчание).

13. Аускультация желудка и кишечника (выслушивание перистальтики).

14. Желудок (осмотр, перкуссия, пальпация).

Гепато-лиенальная система

1. Печень: перкуссия (границы, размеры по Курлову), пальпация, свойства нижнего края печени (локализация, форма края печени, консистенция, характеристика поверхности, болезненность).

2. Желчный пузырь (пальпация, пузырные симптомы).

3. Селезенка: перкуссия (границы, размеры по Курлову), пальпация, свойства нижнего края (локализация, форма, консистенция, характеристика поверхности, болезненность).

Мочевыделительная система

1. Пальпация почек, определение их смещаемости.

2. Болевые точки по ходу мочеточников.

3. Симптом поколачивания.

4. Мочевой пузырь (перкуссия, пальпация).

Эндокринная система

1. Щитовидная железа, ее величина и консистенция. Наличие глазных симптомов при гипертиреозе.

2. Вторичные половые признаки.

3. Другие патологические проявления со стороны эндокринной системы.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

По окончании объективного обследования исследователь в истории болезни формулирует предварительный диагноз. По методу построения он является прямым.

Дифференциальный клинический диагноз

Дифференциальный диагноз проводится в 5 фаз.