5,6 Обоснование и формулировка диагноза

Основное заболевание – болезнь, которая заставила больного обратиться к врачу или привела к смерти (непосредственно или через осложнения).

Фоновое заболевание – болезнь, имеющая большое значение в патогенезе основного заболевания. Конкурирующее заболевание – болезнь, которая обнаруживается

одновременно с основным заболеванием и, так же как она, может привести больного к врачу или вызвать смерть.

Сопутствующее заболевание – болезнь, обнаруживаемая одновременно с основным заболеванием, но патогенетически не связанная с ним и не влияющая на его течение.

Осложнение – состояние, патогенетически связанное с основным заболеванием и утяжеляющее его течение.

Примечание. В диагнозе нельзя употреблять слова: «возможно», «вероятно», «на фоне», «неясной локализации», «состояние после...».

Пример диагноза

1. ИБС, инфаркт миокарда (Q-образующий), переднебоковой стенки левого желудочка (дата), острый период.

2. Гипертоническая болезнь, III стадия, риск IV (очень высокий).

3. Язвенная болезнь желудка: рецидивирующая язва пилорического отдела желудка.

4. Хронический правосторонний гайморит.

5. Кардиогенный шок, пароксизмальная тахикардия.

Прямой клинический диагноз

Процесс постановки прямого клинического диагноза включает 4 фазы:

1. Группировка симптомов в синдромы.

2. Выявление основного синдрома.

3. Определение причинно-следственной связи между синдромами.

4. Формулировка диагноза.

Отдельные симптомы и синдромы могут быть связующим звеном других синдромов.

При формулировке предварительного (прямого) клинического диагноза используются все имеющиеся результаты обследования на данный момент, в том числе и параклинические. Диагностический процесс, однако, продолжается. Обоснованный клинический диагноз должен быть поставлен в течение 3 дней, что достигается методикой дифференциального диагноза.

Дифференциальный клинический диагноз

Дифференциальный диагноз проводится в 5 фаз.

I фаза.

Формирование синдромов и выбор основного синдрома (это уже сделано на этапе обоснования прямого клинического диагноза).

Основной синдром – это синдром, определяющий тяжесть состояния больного или определяющий нозологическую форму.

II фаза.

Составление плана дифференциального диагноза. С этой целью записывается семиология основного синдрома, то есть те заболевания, при которых может иметь место основной синдром. При этом нужно учесть последовательность нозологических форм по частоте встречаемости.

Во врачебной истории болезни план дифференциального диагноза излагается сразу после формулировки предварительного (прямого) клинического диагноза.

III фаза.

Обследование. В этом разделе нужно перечислить результаты тех исследований, с помощью которых студент проверял диагностические гипотезы, указанные в плане дифференциального диагноза.

IV фаза.

Исключение из числа диагностических гипотез таковых, не получивших подтверждение при обследовании. При этом используют 3 принципа:

1. Принцип существенного отличия. Например, в процессе обследования больного симптомы, относящиеся к предполагаемой форме патологии, не были найдены.

2. Принцип исключения через противоположность. Это означает, что у пациента были обнаружены симптомы, противоположные предполагаемой нозологической форме. Например, для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки характерно повышение секреторной функции желудка, а при исследовании пациента обнаружено снижение секреторной функции.

3. Принцип составления дифференциальных таблиц. Данный принцип используется в тех случаях, когда симптомы заболевания у пациента и при заболеваниях, находящихся в плане дифференциального диагноза, сходные. В таблице нужно указывать степень выраженности симптомов. Предпочтение отдается той форме патологии, при которой определяется наибольшее сходство степени выраженности симптомов.