Задача № 5

Больной 27 лет доставлен в госпиталь каретой с жа­лобами на резкие боли в правой половине таза, тошноту, головокружение. Со слов больного, за 20 минут до поступления он был сбит легковым автомобилем. Удар бампером пришёлся в область правой половины таза и верхней трети правого бедра. Сознания не терял. При осмотре больной сохранял вынуж­денное лежачее положение на спине, стремясь полностью не разгибать правую ногу в коленном и тазобедренном суставах. Общее состояние его было тяжёлым. Кожные покровы и видимые слизистые имели бледную окраску. Дыхательные движения не вызывали болевых ощущений. Аускультативно дыхание выслушивалось по всем лёгочным полям. Хрипов не было. Артериальное давление на момент измерения составляло 100/60 мм рт. ст.; пульс - 110 ударов в минуту. Живот имел обычную форму, при пальпации - мягкий и слегка болезненный в нижнем отделе живота справа. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. В области крыла правой подвздошной кости имелась обширная подкожная гематома; резкая болез­ненность при пальпации лонной и седалищной костей, а также заднего от­дела подвздошной кости справа.

Правая нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном сус­тавах и несколько ротирована кнаружи. Оторвать прямую выпрямленную в коленном суставе правую ногу от плоскости кушетки больной не может из-за сильных болей. При сравнительном измерении длины правой и левой нижних конечностей абсолютного укорочения не определялось, однако при измерении длины от мечевидного отростка до внутренней лодыжки было выявлено относительное укорочение на 2,5 см справа. Сдавление и разведение половин таза между собой руками исследователя, фиксирован­ными на гребнях подвздошных костей, вызывало усиление болевых ощу­щений справа и туго эластичное смещение костей (симптомы Ларрея и Вернейля). Чувствительность периферических отделов конечностей, ак­тивные движения пальцев и стоп, пульсация задней болыпеберцовой и тыльной артерии стоп были сохранены Больной самостоятельно выделил мочу, которая имела насыщенно-жёлтый цвет, без примеси крови. При микроскопическом исследовании мочи количество лейкоцитов составляло до 3-4 в поле зрения, а эритроцитов - 1-2. Сонография и контрастная цистография и мочевого пузыря не выявили его повреждения. Не указывало на патологию со стороны прямой кишки и проведенное в заключение кли­нического осмотра ректальное исследование.

1. Назовите наиболее вероятный диагноз?

2. Каковы дополнительные диагностические методики?

1. 3.Определите последовательность лечебных мероприятий?

3. Какие виды обезболивания Вы будете использовать?

4. Определите способ иммобилизации при данном типе повреждения?

ОТВЕТ №. 1. Диагноз: Закрытый перелом седалищной, лонной костей справа, разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения.

Задача №6

Мужчина 23 лет получил удар в живот 2 часа назад, после чего почувствовал резкие боли внизу живота, частые позывы на мочеиспускание. При попытках мочиться выделяется лишь небольшое количество кровянистой жидкости. До травмы не мочился более 6 часов. Объективно: состояние средней тяжести. Температура — 37,8° С. — 102 удара в минуту, ритмичный, напряжен. Артериальное давление - 120/75 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены; в легких дыхание везику­лярное.

Язык слегка обложен белым налетом. Живот не вздут, болезненный в нижних отделах. Кишечные шумы прослушиваются. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрица­тельный с обеих сторон. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Органы мошонки без патологии. Кровотечения из уретры нет. Предста­тельная железа не увеличена, эластической консистенции, безболезненная.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,7х1012/л. Гемоглобин - 143,3 г/л. Лейкоциты - 20,7x109/л. Нейтрофилы: палочкоядерные - 27%, сегментоя-дерные - 43%; лимфоциты - 21%; моноциты - 9. СОЭ - 26 мм/ч. Мочевина — 9,4ммоль/л.

1. Сформулируйте диагноз?

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диаг­ноз?

3. Какие дополнительные методы исследования могут способствовать в уточнении диагноза?

4. Ваша тактика и лечение?

ОТВЕТ №. 1. Диагноз: Закрытый внутрибрюшинный разрыв мочевого пу­зыря. Острый мочевой перитонит.