РАНЕНИЯ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

ЗАНЯТИЕ

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Цель занятия. Изучить классификацию, симптоматику, диагностику и принципы лечения огнестрельных ранений и повреждений конечностей. Студенты должны обучиться приемам оказания первой врачебной помощи на МПП при огнестрельных ранениях и повреждениях конечностей.

Основные учебные вопросы. Частота и классификация ранений и повреждений конечностей. Симптоматика повреждений конечностей. Шок, кровопотеря, инфекционные осложнения при повреждении конечностей. Их значение в определении исходов повреждений. Первая медицинская и доврачебная помощь при ранениях конечностей. Организация и объем медицинской помощи в МПП, ОМедБ, СВПХГ, ГБФ. Исходы огнестрельных ранений и повреждений конечностей.

Методика проведения занятия. Занятие проводится в учебном классе, палатах, перевязочной, реанимационном отделении и операционной травматологического отделения клиники. В учебном классе рассматриваются теоретические вопросы повреждений и огнестрельных ранений конечностей, в палатах студенты обследуют больных и пострадавших с повреждениями конечностей, в перевязочной под руководством преподавателя делают перевязки, выполняют лечебные и диагностические манипуляции. В операционной студентам демонстрируют диагностические манипуляции и операции при повреждениях конечностей.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Боевые травмы конечностей составляют наиболее много­численную группу среди санитарных потерь — от 62 до 75 %. Во время Великой Отечественной войны ранения верхних конечностей встречались несколько чаще, чем нижних, а в современных локальных войнах преобладают ранения нижних конечностей. Колебания зависят от положения бойца в момент ранения и вида применяемого оружия. Около половины боевых травм конечностей сочетается с повреждением других областей.

Таблица 1 Распределение огнестрельных ранений конечностей по виду

поврежденных тканей (данные ВОВ %).

Вид поврежденных тканей	Верхние конечности	Нижние конечности
Мягкие ткани	51,9	56,0
Кости	39,4	36,1
Суставы	8,7	7,9

Классификация и диагностика

В зависимости от вида повреждающего фактора травмы конечностей могут быть механическими, термическими и комбинированными. По виду поврежденных тканей травмы конечностей делятся на две примерно равные по численности группы: 1) с повреждением только мягких тканей; 2)с повреждением костей и суставов (табл. 1).

К первой группе относятся раны мягких тканей, травматическая отслойка кожи, ушибы, растяжения, разрывы, раздавливание или размозжение мягких тканей. В этой группе отдельно следует выделять травмы магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов. Переломы костей обычно сопровождаются повреждени­ем и мягких тканей. Травмы суставов могут быть как с повреждени­ем, так и без повреждения костей.

Чем больше мягких тканей в сегменте конечности, тем реже повреждается кость. В период Великой Отечественной войны при ранениях бедра переломы костей наблюдались в 16,5 %, голени - в 53,7 %, стопы - в 65,5 %, плеча - в 34,6 %, предплечья - в 54,2 %, кисти в - 71,4 %.

Открытые травмы конечностей, особенно огнестрельные, наибо­лее опасны из-за угрозы развития инфекционных осложнений.

Тяжесть травмы определяется функциональной значимостью травмированной ткани, характером и размерами зоны поврежде­ния. Незначительные по площади травмы мягких тканей, если они не сопровождаются повреждением магистральных сосудов и нерв­ных стволов, не представляют непосредственной угрозы для жизни и относятся к травмам легкой степени. Боеспособность большинства таких раненых может быстро восстановиться. Обширные повреждения мягких тканей, особенно с отслойкой кожи, с размозжением и дефектами тканей, относятся к травмам средней и тяжелой степени. Они возникают при взрывной травме, поражениях ударной волной, при наезде или придавливании боевой техникой, при завалах и, как правило, нуждаются в продолжительном лечении. Длительное сдавливание мягких тканей проявляется синдромом рециркуляции. При переломах костей тяжесть травмы зависит как от характера самого перелома, так и от сопутствующего повреждения мягких тканей.

Травма с повреждением мышечных массивов конечности, заключенных в неподатливом апоневротическом футляре, может вызвать ишемические расстройства в зоне повреждения и на периферии конечности. Генез этого осложнения связан с травмати­ческим отеком мышц и сдавливанием кровеносных сосудов. Ишемия тканей усугубляет опасность развития инфекционных осложнений, в том числе анаэробной инфекции.

Наиболее тяжелым видом травм конечностей являются размозжения и отрывы конечностей.

Переломы костей делятся на две основные группы: полные и неполные. К неполным переломам относятся трещины, дырчатые или краевые дефекты кости. При неполных переломах непрерыв­ность кости сохраняется, а нарушение функции конечности зависит от степени повреждения мягких тканей.

Различают следующие виды полных переломов костей: попе­речные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые (мелкооскольчатые или крупнооскольчатые), раздробленные. Одним из видов перелома является вколоченный, когда один отломок внедряется в другой (в области метаэпифизов). Переломы кости в двух и более местах называются множественными. Если линия перелома проникает в сустав, перелом относят к внутрисуставным.

Для огнестрельных ранений типичны повреждения кости наиболее тяжелых видов — оскольчатые и раздробленные перело­мы, которые сопровождаются обширными повреждениями мягких тканей, а нередко и дефектами кости. Раневой канал при огнестрельных переломах имеет очень сложное строение; сво­бодные костные отломки приобретают характер вторичных ранящих снарядов, смещаются в нескольких направлениях, наносят дополнительные повреждения мягким тканям. Наличие в ране значительных участков нежизнеспособных мягких тканей, свободно лежащих костных отломков, кровоизлияний, а также расстройства микроциркуляции, отек тканей и микробное загрязне­ние — благоприятные условия для развития раневой инфекции.

Осложняющими факторами течения и исходов переломов всех видов являются сопутствующие повреждения магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов.

Переломы костей сопровождаются сильной болью и выра­женным нарушением функции соответствующего сегмента ко­нечности. К прямым и наиболее достоверным признакам перелома кости относятся патологическая подвижность, костная крепитация и обнаружение костных отломков в ране. При огнестрельных ранениях определенную диагностическую ценность имеет направ­ление раневого канала.

Повреждения суставов конечностей могут быть открытыми и закрытыми. Среди открытых повреждений различают проникаю­щие и не проникающие в полость сустава. При проникающих ранениях повреждается капсула суставов и создаются благопри­ятные условия для развития инфекционных осложнений — гнойных артритов. Во время Великой Отечественной войны огнестрельные проникающие ранения суставов конечностей встре­чались в 57,3 %, непроникающие — в 42,7 %. Тяжесть травм суставов определяется характером повреждения мягких тканей, костей, сопутствующим повреждением крупных сосудов и нервов.

По классификации В. Г. Вайнштейна, в зависимости от повреждения мягких тканей ранения суставов делятся на 3 группы:

— ранения с небольшими раневыми отверстиями и небольшой зоной повреждения тканей по ходу раневого канала — «точечные ранения», не требующие хирургической обработки;

— ранения со значительными раневыми отверстиями («зияющими ранами») и значительными повреждениями тканей сустава;

— ранения с обширными ранами и дефектами тканей. Раны двух последних групп подлежат хирургической обработке.

Травмы суставов классифицируют также по следующим признакам: без повреждения костей, с незначительным поврежде­нием костей и с разрушением костей, формирующих сустав.

К закрытым травмам суставов относятся ушибы, растяжения или разрывы связок, повреждения менисков и вывихи. При ушибах образуются кровоподтеки в мягких тканях или кровоизлияния в полость сустава (гемартроз). Излившаяся в полость сустава кровь дефибринируется с выпадением фибрина. Свертки фибрина и кровяные сгустки являются раздражителем синовиальной оболочки, вызывают воспалительную реакцию и экссудацию (синовит).

Повреждения суставов при огнестрельных ранениях часто сочетаются с переломами костей. По расположению ран и направ­лению раневого канала можно предположить проникающий характер ранения. Истечение синовиальной жидкости из раны и обнаружение в ране суставных концов костей, покрытых хрящом, достоверно подтверждают проникающее ранение сустава. К симп­томам повреждения суставов также относятся сглаженность контуров, увеличение сустава в объеме, вынужденное положение конечности, болезненность при пальпации и движениях в суставе, флюктуация при гемартрозе, деформация сустава при тяжелых костных повреждениях и вывихах. Когда травма сустава сочета­ется с повреждением костей, наблюдается симптомокомплекс, характерный для переломов.

Для вывиха характерно полное или частичное смещение периферических концов костей, которое определяется при осмотре и ощупывании сустава. Смещение может происходить в различном направлении от оси конечности: вперед, назад или в боковом направлении. При полном вывихе периферический сегмент ко­нечности дополнительно смещается кверху, что проявляется укорочением и ротацией конечности. Пассивные движения в суста­ве при вывихах невозможны из-за болей и характерного пружи­нящего сопротивления мышц. Кроме того, вывихи сопровож­даются симптомами повреждения связочного аппарата сустава.

Повреждения связок могут быть разных степеней. Отрыв или разрыв отдельных волокон связки (I степень) вызывает боль при пальпации в области сустава у места прикрепления данной связки. Функция сустава не нарушается. При частичном разрыве связки (II степень) припухлость и кровоизлияние не ограничиваются областью сустава, а распространяются на соседние сегменты конечности. Выраженная болезненность ограничивает движения и функцию сустава. Указанные симптомы еще более выражены при полном отрыве связки от места ее прикрепления (III степень). Полные отрывы или разрывы связок крупных суставов нижних конечностей приводят к нарушению функции всей конечности, раненый не может ходить. При полном разрыве связки надколен­ника он не может поднять выпрямленную ногу, активное раз­гибание голени невозможно, надколенник смещен кверху, а дистальнее от него прощупывается болезненная припухлость или дефект связки.

Разрыв боковых и крестообразных связок коленного сустава лишает конечность устойчивости. При обследовании раненого выявляется патологическая подвижность в суставе: кнутри или кнаружи (боковое качание) — при разрыве боковых связок и симптом «выдвижного ящика» — при разрыве крестообразных связок. Разрывы связок часто сопровождаются гемартрозом.

Рентгенологически отрыв связки подтверждается, если обнару­живается отрыв участка кортикального слоя кости в области прикрепления поврежденной связки.

Повреждения менисков возникают в результате прямой травмы, сопровождающейся нагрузкой по продольной оси конечно­сти, и непрямой травмы с ротацией бедра при фиксированных голени и стопе. Разорванная часть мениска может ущемиться между суставными поверхностями костей, вызывая резкую боль и ограничение подвижности — «блокаду сустава». Возникает сильная боль в суставе, нога согнута. Движения в коленном суставе невозможны. На уровне суставной щели иногда прощупы­вается выступающий полулунный хрящ. Ущемленный хрящ часто самостоятельно вправляется, острые боли прекращаются, а движе­ния в суставе восстанавливаются.

В дальнейшем «блокада» сустава может повторяться. В проме­жутках между ущемлениями отмечаются неустойчивость в ко­ленном суставе, быстрая утомляемость конечности, боли при разгибании в суставе (трудно спускаться по лестнице). Объ­ективно отмечаются симптомы синовита, реже — гемартроза. Надавливание пальцем на область суставной щели на стороне повреждения вызывает боль, усиливающуюся при разгибании в суставе.

Обширные повреждения всех тканей и отрывы конечности характерны для взрывной травмы и осколочных ранений. Раздробление костей, раздавливание мягких тканей на обширном протяжении, повреждение магистральных сосудов и нервных стволов приводят к утрате жизнеспособности конечности, к необхо­димости ее ампутации. Отрывы сегментов конечности при взрывной травме сопровождаются очаговым распространением первичного и вторичного некроза, кровоизлияниями, а также тромбозом сосудов и выраженными микроциркуляторными изменениями на значительном расстоянии от области повреждения.

Кроме того, тяжелое повреждение конечности в области непосредственного воздействия взрыва часто сочетается с регионарными повреждениями других сегментов конечности и контузионным повреждением всего организма в результате много­факторного воздействия.

Повреждения кисти среди боевых травм конечностей состав­ляют особую группу. По данным периода Великой Отечественной войны, они наблюдались в 20 % по отношению к общему числу раненных в конечности. Из них ранения пальцев составили 37,7 %, пясти — 29,2 %, запястья — 4,8 %, ранения нескольких отделов кисти — 28,3 %.

Сложность анатомического строения кисти, хорошее крово­снабжение, функциональная значимость кисти как органа опреде­ляют своеобразие повреждений, особенности клинического течения и выбор методов лечения.

Изолированные травмы кисти, как правило, непосредственно не угрожают жизни. Раненые обычно не утрачивают способности к самообслуживанию. Подавляющее большинство раненных в кисть выздоравливает в пределах 2 месяцев и возвращается в строй. Но неправильно относить все травмы кисти к легким, поскольку они могут сопровождаться стойкой утратой физиологи­ческих и социальных функций.

По классификации Е. В. Усольцевой, основанной на обширно­сти повреждения тканей, функциональных расстройствах и ре­акции раненого, травмы кисти делятся на три группы:

1) ограниченные повреждения кисти (74,6 %);

2) обширные повреждения кисти (21,5 %);

3) разрушения кисти (3,9 %).

К ограниченным повреждениям относятся травмы одного из отделов кисти без нарушения ее функции в целом. С ограниченны­ми повреждениями кисти раненые, как правило, выздоравливают через 2—6 недель с восстановлением трудо- и боеспособности.

При обширных травмах повреждается целый отдел кисти (пальцы, пясть, запястье). Обширные повреждения кисти сопровождаются стойким нарушением функции, но как орган кисть еще сохраняется. Разрушение кисти делает ее функцию неполно­ценной, а раненого — не годным к военной службе. При экспертизе годности к военной службе 1 палец оценивается как составляющий 50 % функции кисти, II — 30 % и остальные 3 пальца — 20 %.

Травматическую отслойку кожи при открытых повреждениях диагностировать несложно, но при этом важно определить жизнеспособность отслоенных кожных лоскутов для правильного решения вопроса о возможности использования их с целью закрытия раны (первичной или отсроченной пластики). Крово­снабжение кожи, отслоенной вместе с апоневрозом в виде цельного лоскута, как правило, не нарушается. Такой участок кожи следует считать жизнеспособным. Кожа, отслоенная без подкожной клетчатки, лишается сосудистых связей и обречена на некроз. Ее можно использовать только в качестве свободного кожного лоскута для первичной кожной пластики по методу В. К. Красовитова. Значительно труднее определить жизнеспособность кожного лоскута, отслоенного на большом участке вместе с клетчаткой, но без апоневроза. В этом случае травмируется разветвленная сосудистая сеть подкожной жировой клетчатки, снабжающая кожу кровью. Жизнеспособность такой кожи устанавливается по кровоточивости краев отслоенного кожного лоскута. Отслойка с полным отрывом кожного лоскута образует скальпированную рану (дефект кожи).

При закрытой травме циркулярно отслоенная кожа может сместиться по конечности и собраться в складку как чулок. На коже могут быть ссадины, а под ней скапливается излившаяся кровь. Пальпация болезненна. Определяются цианоз кожи, при­пухлость, флюктуация.

Повреждения сухожилий и мышц характеризуются нарушени­ем соответствующих движений в конечности. При разрыве сухожилия m. deltoideus затруднено активное отведение плеча. При разрыве сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев невозможно активно согнуть или разогнуть палец (фалангу). Разрыв ахиллова сухожилия проявляется подошвенным сгибанием стопы, раненый не может ступить на пальцы. При разрыве сухожилия четырехглавой мышцы невозможно активное разгиба­ние голени и удержание ее в таком положении.

Аналогичные нарушения функции возникают при разрывах соответствующих мышц. Для огнестрельных ранений характерно повреждение не отдельных мышц и сухожилий, а мышечных групп и нескольких сухожилий одновременно.

При подкожных разрывах сухожилий и мышц в области травмы видны припухлость, кровоизлияние; пальпаторно выявляются болезненность и западение в месте разрыва (диастаз между разошедшимися концами поврежденных тканей).

Ушибы мягких тканей не сопровождаются нарушением кожного покрова. В зависимости от характера травмы ушибы могут быть от незначительных по тяжести до обширных с выраженным наруше­нием функции конечности. В тканях образуются кровоизлияния различных размеров, надрывы и разрывы тканей, развивается асептическое воспаление. В области повреждения возникают боль, напряжение тканей, припухлость, кровоподтек. Возможна флюкту­ация излившейся крови, нарушается функция конечности. Сдавление сосудов гематомой и нарастающим отеком приводит к ишемии тканей, снижению кожной температуры, бледности и ослаблению пульса. Сдавление нервов вызывает боль, парестезию, нарушение чувствительности.

При ушибах легкой степени сроки лечения ограничиваются несколькими днями. Тяжелые ушибы требуют госпитального лечения.