2.2. Современный подход при выборе средств контрацепции

Выбор метода контрацепции - вопрос сложный и строго индивидуальный. Основная дилемма как у женщин, так и у специалиста- гормональный или негормональный метод контрацепции предпочесть.

Сейчас на рынке фармацевтики огромное количество средств предохранения от нежелательной беременности: гормональные контрацептивы, спирали, колпачки, свечи, презервативы и т.п.

К естественным методам относятся календарный метод и прерванный половой акт. Несмотря на то, что оба этих метода считаются крайне ненадежными, ими до сих пор пользуется большое число пар.

Календарный метод применим только в тех случаях, когда менструальный цикл женщины регулярен. Только тогда можно надеяться на то, что овуляция случится в назначенный день, и, в зависимости от этого можно будет рассчитать опасные и безопасные дни. У девушек менструальный цикл может быть еще не установившимся, поэтому, никогда нельзя заранее знать, когда будет овуляция. К тому же необходимо помнить, что стрессы, заболевания, путешествия, нервное и физическое перенапряжение могут отсрочить или ускорить процесс овуляции.

К традиционным методам контрацепции относятся барьерные (презервативы, диафрагмы, шеечные колпачки и др.) менее эффективны, но весьма надежны, если используются совместно со спермицидами.

Самый известный из них- презерватив. Однако с каждым годом растет число мужчин и женщин, не одобряющих такой вид защиты. Во многом это связано со снижением чувствительности и аллергией на латекс, которая становится довольно распространенной формой контактной аллергии. Ограничением к применению другого метода контрацепции- диафрагмы и колпачка - является обязательная консультация врача для определения необходимого для конкретной женщины размера, а также обучение определенным навыкам применение этих средств.

Теперь также имеется презерватив для женщин (Femidom®), который не содержит спермицидов.

Далеко не все контрацептивы, которые предлагаются фармрынком, соответствуют требованиям, предъявляемым к методам послеродовой контрацепции. В данном случае выбор будет в пользу негормональных контрацептивов.

Негормональные контрацепция или спермициды оказывают минимальное воздействие на организм и относятся к средствам безрецептурного отпуска.

Это препараты выбора для женщин, которым необходима надежная контрацепция и максимальная безопасность[20].

Актуальность спермицидов и их выбор женщинами обусловлен:

• отсутствием влияния на естественный гормональный фон и менструальный цикл;

• отсутствием негативного действия на малыша в период грудного вскармливания;

• дополнительной защитой от инфекций, передаваемых половым путем;

• отсутствием влияния на вес;

• отсутствием необходимости постоянного приема.

Надежность средств химической контрацепции при правильном использовании близка к надежности средств оральной контрацепции, но первые, в отличие от вторых, не содержат гормонов и не оказывают системного воз­действия на организм. Принцип их действия - разрушение спермицидами клеточной мембраны сперматозоидов, приводящее к их гибели или нарушению подвижности. Поэтому химический вид контрацепции можно рекомен­довать практически без ограничений. Единственным про­тивопоказанием к ее использованию является наличие эрозии шейки матки.

Чаще всего спермициды выпускаются в виде свечей, некоторые из них (например, Патентекс Овал Н (ноноксинол) дополнительно снижают риск заражения инфек­циями, передающимися половым путем. Спермициды можно использовать как при регулярной половой жизни с одним партнером, так и при случайных связях.

Средства химической контрацепции можно смело предложить женщинам, которые нуждаются в дополни­тельной смазке при половом акте, а также тем, кто кор­мит грудью, и тем, кто заботится о микрофлоре влагали­ща. Последний положительный эффект спермицидов особенно важен, поскольку нарушение микрофлоры влагалища - очень серьезная проблема, одна из причин многих женских заболеваний.

Правильное использование средств химической кон­трацепции подразумевает введение необходимой дозы спермицидов перед каждым половым актом и заранее (чаще всего за 10 мин, чтобы средство успело равномерно распределиться и создать барьер для проникновения сперматозоидов) [24].

Рекомендуется для использования с барьерными методами- презервативами.

Гормональная контрацепция: комбинированные оральные контрацепти­вы (КОК), таблетки без эстрогена (мини-пили, инъекционные препараты, таблетки экстрен­ной контрацепции), гормональное влагалищ­ное кольцо, гормональный пластырь, является одним из надежных методов контрацепции, однако применяется только по назначению врача, так как имеет медицинские противопоказания. Также она требует соблюдения определенного режима приема.

Гормональные средства контрацепции оказывают воздействие на весь организм в целом, и, соответственно, существует риск развития нежелательных побочных реакций. К тому же гормональные препараты не защищают от инфекций, передающихся половым путем. Поэтому для подбора такого средства нужно обязательно проконсультироваться с врачом и пройти полное медицинское обследование [23].

Гормональные средства контрацепции относятся к препаратам, отпускаемым по рецепту врача. Однако не секрет, что их можно приобрести во многих аптеках без рецепта врача. Во избежание осложнений, которые в ряде случаев могут возникнуть при приеме контрацептивов, женщине все же необходимо проконсультироваться с гинекологом, а не самой «назначать» себе контрацептив, основываясь на советы подруг и т.д..

Основными критериями выбора гормональных кон­трацептивов считаются возраст женщины, наличие противопоказаний для назначения КОК, желание па­циентки использовать тот или иной метод контрацеп­ции и наличие у нее предыдущего опыта в использо­вании гормональных противозачаточных средств.

Одним из немаловажных критериев выбора КОК является период жизни женщины: подростковый, ре­продуктивный или перименопаузальный.

Особенно тщательный подбор КОК должен произ­водиться в пубертатном периоде (15-19 лет), когда ре­продуктивная система наиболее уязвима ввиду ее функциональной незрелости. Основными требования­ми к контрацепции у подростков являются надежная контрацепция, защита от инфекций, передаваемых по­ловым путем, относительно быстрое восстановление фертильности [22]. Препаратами первого выбора у подрост­ков должны быть микро- и низкодозированные КОК -Новинет, Линдинет, Логест, Регулон, Марвелон, Жанин. Учитывая высокий риск инфицирования, реко­мендуется сочетать КОК с барьерными методами кон­трацепции. В пубертатном периоде наиболее актуаль­ными эффектами КОК являются профилактическое и лечебное действие в отношении таких заболеваний и патологических состояний, как анемия, меноррагия, дисменорея, функциональные кисты яичников, воспа­лительные заболевания органов малого таза [14].

Одной из актуальных проблем современной гине­кологии является предменструальный синдром (ПМС) и возможности его коррекции. Учитывая цикличность течения и предположение о ведущей роли гормональ­ных изменений в патогенезе ПМС, для его терапии ис­пользуются различные гормональные средства. В на­стоящее время наиболее распространенной тактикой лечения ПМС является применение КОК, обеспечива­ющих подавление овуляции и уменьшающих колебания секреции гонадотропинов и половых стероидов. Пре­паратом выбора можно считать Ярину - единственный КОК, содержащий дроспиренон - уникальный гестаген с антиминералокортикоидной активностью, препятству­ющий задержке жидкости в организме женщины и, таким образом, оказывающий лечебный эффект при ПМС. Антиминералокортикоидной активностью дроспиренона объясняется некоторое снижение массы тела у пациенток, принимавших препарат Ярина, в от­личие от КОК с другими гестагенами, при приеме кото­рых отмечается некоторое увеличение массы тела. Та­ким образом, препарат имеет доказанную эффектив­ность и наименьшее количество побочных эффектов, может применяться в патогенетической терапии ПМС.

В репродуктивном возрасте препаратами выбора становятся низкодозированные КОК. Индивидуальный подбор КОК осуществляется в зависимости от ряда факторов, среди которых следует учитывать наличие как функциональных нарушений менструального цикла, так и органических гинекологических заболеваний, таких как эндометриоз и миома матки, а также сомати­ческий статус женщины.

Пациенткам с нарушениями менструального цикла рекомендовано применение низкодозированных монофазных КОК (Линдинет-30, Регулон), при этом гестоден с высокой прогестагенной активностью позволяет осуществлять профилактику и лечение гиперпластических заболеваний[22].

Вопросы контрацепции у женщин перименопаузального периода часто не рассматриваются как самими пациентками, так и врачами ввиду ошибочного мнения) о естественном снижении фертильности. При регулярном менструальном цикле овуляция происходит вплоть до менопаузы, и даже нарушения менструального цикла не исключают спонтанных овуляций и наступления нежелательной беременности, прерывание которых в данной возрастной группе сопряжено с наиболее высокими рис­ками. С естественным снижением функции яичников на­растает дефицит эстрогенов, что является этиологичес­ким фактором формирования менопаузального синдро­ма. Таким образом, использование КОК в перименопаузе позволяет помимо защиты от нежеланной беременности обеспечить профилактику и лечение ряда гинекологических заболеваний и улучшить качество жиз­ни. Учитывая отягощенный соматический анамнез и име­ющиеся метаболические нарушения в перименопаузе, как и в подростковом периоде, препаратами первого выбора для обеспечения предохранения от нежелатель­ной беременности становятся микродозированные КОК, содержащие прогестины III поколения (Новинет) [1,2].

Многие преимущества гормональной контрацепции доступны и кормящим мамам.

Вероятность зачатия в первые недели после родов, если женщина регулярно кормит грудью, как правило, невысока. Интенсивная лактация почти полностью га­рантирует женщине защиту от внезапной повторной беременности благодаря отключению месячных, или так называемой лактационной аменорее. Это состо­яние может длиться довольно долго, но обычно прохо­дит через 5-6 месяцев. Тем не менее, спустя уже 4 не­дели после родов риск внеплановой беременности начинает постепенно увеличиваться. Тем более что женщина все чаще начинает жить половой жизнью, а предугадать наступление первых месячных после родов иногда бывает крайне сложно.

Повторная беременность сразу после родов неже­лательна, т. к. материнский организм не окреп после предыдущей беременности. Тогда перед кормящей женщиной встает вопрос выбора метода контрацепции. Решение этой задачи тем более актуально, что меди­цинский аборт в этом периоде может негативно сказать­ся на еще не окрепшем после родов организме. К тому же новоиспеченной маме необходимо заботиться не только о собственном здоровье, но и о безопасно­сти ребенка. В таких случаях приоритетом в выборе метода предохранения становятся его надежность и безопасность.

Самыми надежными контрацептива­ми сегодня считаются гормональные. Однако то, что в обычных условиях безопасно, надежно и удоб­но, при грудном вскармливании таковым считаться не может. К сожалению, если женщина кормит грудью, она не может использовать комбинированные оральные контрацептивы, особенно сразу после родов. Эстрогенный компонент может повлиять на количество грудно­го молока.

Согласно медицинским кри­териям приемлемости методов контрацепции ВОЗ, ме­тодом выбора у кормящих мам является применение чисто гестагенных препаратов. Данные контрацепти­вы не содержат эстрогенный компонент и не оказыва­ют отрицательного влияния на организм матери и ре­бенка.

Кормящей женщине, планирующей воспользовать­ся гормональной контрацепцией, необходим, прежде всего, высокоэффективный гормональный контрацептив с полностью отсутствующим негативным влиянием на ее репродуктивную систему и здоровье младенца. Препарат должен обладать минимальными побочны­ми эффектами, высокой надежностью и быть удобным в применении. В этих препаратах должны отсутство­вать эстрогенные компоненты, угнетающие лактацию и снижающие качество и количество грудного молока. Кроме того, препараты должны быть такими, чтобы их можно было применять максимально рано после ро­дов и без учета менструального цикла. Кстати, в неко­торых странах применение препаратов этой группы разрешено сразу после родов[25].

Сегодня таким требованиям, согласно критериям Всемирной организации здравоохранения, соответ­ствует группа прогестагеновых контрацептивов. К их числу относится Лактинет производства фармацевти­ческой компании «Гедеон Рихтер».

Пероральные контрацептивы, содержащие только гестаген, явля­ются приемлемой альтернативой в тех случаях, когда применение эстрогенов противопоказано (в том числе для женщин с венозным тромбозом или предрасположенностью к нему). Однако перораль­ные контрацептивы, содержащие только гестаген, менее надежно предохраняют от беременности, чем КПК. Пероральные контра­цептивы, содержащие только гестаген, приемлемы для женщин старшего возраста, много курящих женщин и для тех, которые стра­дают АГ, болезнями сердечных клапанов, сахарным диабетом и мигренью. В случае использования пероральных контрацептивов, содержащих только гестаген, чаще отмечается нерегулярность мен­струальных кровотечений (олигоменорея, меноррагия), но при использовании препаратов в течение длительного времени эта нере­гулярность постепенно исчезает.

Одним из самых надежных и эффективных средств послеабортной защиты специалисты считают низкодозированный комбинированный оральный препарат регулон. Как и остальные препараты из этой группы, он снижает риск воспалительных заболеваний матки и ее придатков, эндометриоза и внематочной беременности.

Нарушения метаболизма андро­генов у женщин часто ухудшают со­стояние кожи, в частности, приводят к возникновению себореи и акне.

Женщины с умеренной гиперандрогенией нередко жалуются на кос­метические дефекты. В основном, на акне и жирную, пористую кожу. Интересно, что причинами воз­никновения акне и себореи почти всегда являются не избыточная про­дукция андрогенов в яичниках и над­почечниках, а нарушение их мета­болизма (усиленное превращение тестостерона в более активный андроген - ДГТ, повышение фракции свободного тестостерона) или повы­шенная чувствительность сальных же­лез к нормальным уровням андроге­нов. Естественно, в этом случае уро­вень свободного тестостерона в кро­ви остается в пределах нормы[26].

Стоит ли говорить о том, сколько неприятностей доставляют женщинам гирсутизм и угревая сыпь. Многие ис­пытывают постоянные стрессы, трево­гу и депрессию из-за своего «несо­вершенства».

Чтобы нормализировать обмен андрогенов по контрацептивной схе­ме (прием в течение 21-го дня, затем 7-дневный перерыв), достаточно успешно применяются гормональные контрацептивы (КОК), обладающие антиандрогенным эффектом.

В ряде случаев назначение КОК с антиандрогенным влиянием может быть единственным средством эффективной терапии. Весьма целесообразным явля­ется применение препарата Белара (этинилэстрадиол 30 мкг + хлормадинон ацетат 2 мг).

Хлормадинон - это гестаген с антиандрогенными свойствами. Его дей­ствие основано на способности заме­щать андрогены на специфических рецепторах, исключая и ослабляя эф­фекты эндогенных и экзогенных ан­дрогенов. Этинилэстрадиол подавля­ет секрецию кожных потовых желез, увеличивает продукцию глобулина, связывающего половые гормоны, сни­жая тем самым количество свободно­го тестостерона в плазме.

Белара положительно влияет на менструальный цикл. При приеме пре­парата значительно снижается интен­сивность менструальных (альгодисменорея) и межменструальных (овуляторных) болей, продолжительность и обильность ежемесячных кровотече­ний. Регулируется цикл, уменьшаются т. н. функциональные кисты яичников. Препарат предохраняет от обостре­ния острых воспалительных заболе­ваний органов малого таза (ВЗОТ). Белара действует профилактически в отношении рака яичников и эндоме­трия, доброкачественных опухолей мо­лочных желез, внематочной беремен­ности и др. При этом отмечается отсут­ствие клинически актуального влияния на обмен липидов, углеводов, систему гемостаза и прочие показатели[11,19].

Таким образом, в отношении современных подходов к использованию КОК можно сделать следующие выводы:

1. Увеличение числа пользователей КОК является основным резервом для уменьшения количества абортов в России.

2. Применение КОК дает надежный контрацептивный эффект, позволяющий в полном объеме проводить комплексное лечение, необходимое при различных видах гинекологической патологии.

3. Применение КОК обеспечивает хороший контроль менструального цикла, снижает проявления дисменореи, частоту образования функциональных кист яичников, гиперплазии эндометрия, что позволяет решать не только проблему предохранения от беременности, но и ряд медицинских проблем больных ВЗОМТ. На фоне приема КОК отмечается значительное снижение частоты рецидивов ХСО, обусловленное повышением вязкости цервикальной слизи и уменьшением величины менструальной кровопотери.

4. Современные КОК хорошо переносятся пациентками. Имеют место случаи незначительно выраженных побочных явлений, исчезающих с увеличением продолжительности приема препарата.

Поскольку выбор гормональных средств необходимо делать с учетом многих факторов (выявление противопоказаний к эстрогенам, женщины, предрасположенность к некото­рым заболеваниям и т. д.), лучше, если именно врач оце­нит все факторы и подберет именно то, что подходит конкретной пациентке[8].

Инъекции медроксипрогестерона делаются врачом раз в 3 месяца. Максимальная концентрация пре­парата в крови достигается только через 20 дней после первой инъекции, поэтому необходимы дополнительные методы контрацепции. Поскольку происходит подавление функций яичников, этот метод контрацепции не подходит тем, кто еще не рожал. С осторожностью следует приме­нять его и женщинам, страдающим заболеваниями крове­носной системы. Из побочных действий гормональных инъекций наиболее неприятными являются межменстру­альные выделения или подавление менструации[1].

Для проведения экстренной контрацепции применяют гормональ­ные методы. Экстренная контрацепция с использованием гормо­нальных препаратов противопоказана женщинам, страдающим серь­езными заболеваниями печени или острой порфирией. Применяют для посткоитальной контрацепции в качестве экстрен­ного способа. Нельзя применять, если менструальное кровотечение за­паздывает или незащищенное половое сношение произошло более чем за 72 ч до того, как препарат стал доступен.

Гормональный пластырь имеет смысл предложить в том случае, когда у женщины есть так называемый эффект забывания: ей подходят гормональные таблетки, однако привычкой принимать их каждый день в одно и то же время она так и не обзавелась. Не стоит рекомендовать пластырь женщинам старше 35 лет и тем, кто выкуривает более 15 сигарет в день. Побочные эффекты гормонального пла­стыря, а также кольца такие же, как и при применении микродозированных оральных контрацептивов. Не рекомен­дуется применять его при тромбозе в том случае, если в прошлом был перенесен инсульт или инфаркт миокарда, во время лактации и при наличии злокачественных опухолей.

Разработанная внутриматочная система (мирена), способна высво­бождать гестаген левоноргестрел непосредственно в полость матки. Поэтому оказываемый гормональный эффект в основном является локальным и включает предотвращение пролиферации эндометрия, сгушение секрета шейки матки, затрудняющее выполнение функ­ций сперматозоидов, а также подавление овуляции у ряда женщин (в некоторых циклах). Физическое присутствие системы в матке также дает небольшой дополнительный контрацептивный эффект.

Гормоны в микродозах еже­дневно поступают в кровь из кольца, установленного во влагалище, в четко дозированном количестве. При этом, они не затрагивают остальные органы (например, печень и желудочно-кишечный тракт). Многие женщины находят данный вид контрацепции вполне удобным, поскольку его применение вызывает меньше нежелательных послед­ствий, чем использование противозачаточных таблеток.

Большое значение имело создание внутриматочных средств, покрытых медью или золотом, воз­можность длительного сохранения которых в по­лости матки обеспечивает долговременное предуп­реждение беременности.

Внутриматочную спираль имеет смысл рекомендо­вать в тех случаях, когда женщина уже рожала, у нее один половой партнер, отсутствуют воспалительные заболева­ния органов малого таза и патологии тела и шейки матки. Данный вид контрацепции противопоказан при эрозии шейки матки. Спираль, содержащая гормоны, может не подойти из-за долгого восстановительного периода функ­ций деторождения после ее применения. Так, способность к деторождению восстанавливается через 6 месяцев у 50% женщин, через 12 месяцев - у 96,4%. Носить ее мож­но не более 5 лет, а устанавливать и извлекать должен врач. Наличие инородного тела в матке может привести к обильным, продолжительным, а у чувствительных жен­щин и болезненным менструациям; в некоторых случаях может стать причиной внематочной беременности, а по последним данным - и эндометриоза. Гормональная спи­раль «выключает» менструальный цикл, в редких случаях дает скудную менструацию, но обладает лечебным эф­фектом в отношении многих гинекологических заболева­ний. Также следует рекомендовать женщине обязательно проверить себя и своего партнера на половые инфекции, поскольку в некоторых случаях они могут стать причиной воспалительных заболеваний, что крайне нежелательно при использовании внутриматочной спирали.

Использование внутриматочных спиралей является более эффектив­ным средством контрацепции по сравнению с экстренной гормональ­ной контрацепцией. Медная внутриматочная спираль мо­жет быть введена в матку в течение 120 ч после незащищенного поло­вого акта.

Они подходят для женщин старшего возраста, которые уже рожа­ли, а также как метод контрацепции второй линии для молодых женщин, которые должны быть тщательно обследованы, потому что в этом случае имеется повышенный риск развития инфекцион­ных заболеваний органов малого таза.

Внутриматочные средства высокоэффективны, но могут вызвать побочные эффекты, особенно меноррагию. Их нецелесообразно применять у нерожавших женщин из-за повышенного риска воз­никновения септического процесса в малом тазу и бесплодия[12].

Стерилизация (мужская и женская) - метод длительной контрацепции - не­обратимый вид контрацепции, который могут позволить себе женщины после 35 лет, уже имеющие двух-трех де­тей. Данная операция делается под наркозом, причем добровольную медицинскую стерилизацию могут пройти не только женщины, но и мужчины.

Безусловно, каждый из этих методов в целом и его ви­ды, в частности, имеют свои показания и противопоказа­ния, преимущества и недостатки и должны подбираться дифференциально и конкретно для каждой женщины в зависимости от возраста, состояния половой системы, отсутствия или наличия тех или иных заболеваний и т.д.

Для того чтобы правильно подойти к процессу выбора методов контрацепции, наилучшим вариантом можно считать обращение пары к специалисту, поскольку именно врач сможет наиболее квалифицированно посоветовать что-либо конкретное в каждой ситуации. Заботой врача, в данном случае, станет подбор метода контрацепции таким образом, чтобы он не навредил женскому здоровью, сохранил возможность выполнить репродуктивную функцию, а также надежно защитил от незапланированной беременности.