Глава 2. Современные подходы при выборе средств контрацепции

2.1. Современная гормональная контрацепция

Сегодня почти каждая третья женщина репродуктивного возраста отдает предпочтение исклю­чительно гормональным методам предохра­нения от нежелательной беременности.

Последние годы все большую популяр­ность завоевывают парентеральные формы гормональных контрацептивов, такие как импланты (Норплант), инъекции (Депо-провера), внутриматочные (Мирена) или трансдермальные (Эстримакс, Экстрадерм, Евра) гормональные системы.

Однако и по сей день, подавляющая доля гормональных противозачаточных средств носит пероральную, т. е. таблетированную форму.

Согласно общепринятой классификации гормональных контрацептивных препаратов на современном фармацевтическом рынке присутствует широкий спектр представителей всех направлений контрацепции (табл. .№1) [4].

Таблица №1 Классификация гормональных контрацептивных препаратов

Гормональные контрацептивы
Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы (КОК)			Прогестагеновые контрацептивы
Монофазные	Двухфазные	Трехфазные	Мини-пили: Чарозетта, Микролют, Экслютон, Норколут, Примолют-нор, Микронор Пролонгированные: Норплант, Депо-провера, Мирена Экстренная контрацепция: Эскапел, Постинор
Высокодозированные - 50 мкг. этинилэстрадиола в сут.
Овидон, Ноновлон	Антеовин
Низкодозированные - 30-35 мкг. этинилэстрадиола в сут.
Регулон, Фемоден, Марвелон, Жанин, Микрогинон		Тризистон, Три-регол, Триквилар, Три-мерси, Милване, Тринордиол-21
Микродозированные - 15-20 мкг. этинилэстрадиола в сут.
Новинет, Линдинет, Логест, Мерсилон

Основу современных контрацептивных средств составляют два вида производных женских половых гормонов - эстрогены и гестагены. Они могут присутствовать в каждом средстве, как по отдельности, так и в комби­нации друг с другом. Эстрогены представле­ны этинилэстрадиолом и местранолом, а огромный спектр гестагенов образован производными тестостерона, прогестерона или спиронолактона (табл. №2) [9].

Таблица № 2 Структура гормональных контрацептивов

Эстрогены	Прогестагены
Этинилэстрадиол Местранол	Производные тестостерона	Производные прогестерона	Производные спиролактона
	Содержащие этинильную группу: 1 -го поколения: норэтистерон, этинодиол диацетат, линестренол 2-го поколения: норгестрел, левоноргестрел 3-го поколения: гестоден, дезогестрел, норгестимат Не содержащие этинильную группу: диеногест	Ципротерон ацетат Дидрогестерон Медроксипрогестерон Хлормадинон ацетат	Дроспиренон

Комбинированные оральные контрацептивы

Большую часть всех гормональных противозачаточных средств занимают так называемые комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы, или КОК. Их основу составляет комбинация эстрогенов с гестагенами. Первые гормональные контрацептивы содержали очень большие дозы слабо очищенных эстрогенов, а технологический процесс производства не позволял избавить их от различных примесей. Именно поэтому такие противозачаточные средства вызывали нарушения обмена веществ в организме женщины и не частые, но многочисленные побочные эффекты. Набор веса, угревая сыпь, гипертрофия сальных желез, себорея, а также множество косметологических проблем на фоне гормональной контрацепции - все это, хоть и редко, но могло возникнуть более 50 лет назад. Наличие у эстрогенного компонента большого чис­ла побочных эффектов постепенно заставляло произ­водителей сокращать их концентрацию в препаратах и совершенствовать их состав.

Современные достижения фармакологии и меди­цинской технологии позволили значительно улучшить технологический процесс производства и очистки прежних средств и создать новые синтетические пре­параты, обладающие очень малым числом побочных эффектов и минимальным влиянием на обмен веществ в организме женщины. Это постепенно привело к де­лению комбинированных контрацептивов на высокодозированные, с содержанием эстрадиола до 50 мкг, низкодозированные (30-35 мкг) и микродозированные (20-25 мкг этинилэстрадиола). Исторически са­мые ранние - высокодозированные средства (Овидон, Ноновлон, Антеовин) сегодня для контрацеп­ции используются редко и на непродолжительное вре­мя. Однако они по-прежнему незаменимы и могут успешно применяться в некоторых лечебных целях. На­ряду с этим низко- и микродозированные противоза­чаточные препараты помимо надежного контрацеп­тивного эффекта приобрели целый ряд положительных качеств, проявляющихся в виде так называемого не­контрацептивного действия.

Например, гестагены третьего поколения - дезогестрел и гестоден - благоприятно действуют при пред­менструальном синдроме, мастопатии молочных же­лез, нарушениях менструального цикла и практически не имеют побочных эффектов. Гестагены нового поко­ления диеногест и ципротерона ацетат благотворно влияют на состояние кожи, убирают нежелательную растительность на лице и улучшают внешний вид во­лос за счет выраженного антиандрогенного действия. Таким же эффектом обладает и гестаген производный спиролактона - дроспиренон, который помимо про­чего улучшает минералокортикоидный обмен, помо­гая выводить из организма избыток жидкости[10].

В соответствии с циклическими изменениями коли­чества и соотношения половых гормонов в организме женщины все КОК делятся на монофазные, двухфаз­ные и трехфазные контрацептивы. Одинаковая доза эстрогенов и гестагенов во всех таблетках упаковки препарата свидетельствует, что это монофазное комбинированное противозачаточное средство. К ним от­носятся Овидон, Регулон, Жанин, Новинет и дру­гие. Двухфазные препараты содержат одинаковую до­зу эстрогена, а концентрация гестагенов меняется от минимальной в первых 11 таблетках до умеренно вы­сокой в следующих (Антеовин).

Почти полная имитация менструального цикла в наше время возможна благодаря наличию трехфаз­ных контрацептивов. Концентрация эстрогенов и ге­стагенов в этих препаратах колеблется от низкой в первых шести таблетках, в следующих шести повы­шается, а далее содержание эстрогенов в таблетках снова уменьшается, а гестагенов - увеличивается. Назначение трехфазных контрацептивов в некоторых случаях показано подросткам с задержкой полово­го развития.

Все комбинированные оральные контрацептивы оказывают защитный эффект на организм, который выражается в достоверно доказанном уменьшении ча-стоты рака яичников и эндометрия, снижении вероятности возникновения миом матки, воспалительных заболеваний и кист яичников, дисменореи и внематочной беременности.

У здоровых женщин фертильность после отмены приема низкодозированных КОК, как правило восстанавливается в течение 2-3 месяцев.

Следует помнить, что для всех КОК, равно как и для любых других лекарственных препаратов, свойственны определенные побочные эффекты. В некоторых случаях они незначительно повышают вероятность развития тромбоэмболии, сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда, патологии печени и почек, нарушения углеводного и других видов обмена. Риск пропорционально повышается с увеличение в препаратах количества эстрогенов. Поэтому при наличии у женщины склонности к указанным заболеваниям КОК противопоказаны или имеют ограничения для приема. Назначать и регулярно контролировать прием того или иного гормонального контрацептива должен врач акушер-гинеколог.

Пероральные контрацептивы (ПК) применяют около 150 млн. женщин во всем мире, из них более 60 млн. женщин во всем мире сегодня использу­ют комбинированные оральные контра­цептивы (КОК) [3].

Несмотря на многообразие препаратов КОК, следует помнить, что правильно подобрать препарат в каждом индивидуальном случае может только квалифи­цированный специалист акушер-гинеколог после опре­деленного обследования.

Прогестагеновые контрацептивы

Эти препараты не содержат эстрогенов, а контра­цептивный эффект обеспечивается исключительно гестагеновыми составляющими. Гестагены действуют преимущественно на периферические звенья репро­дуктивной системы, угнетают функцию эндометрия и повышают вязкость шеечной слизи. Функция яични­ков при приеме прогестагенов сохраняется в 50% случаев. Пероральные формы этих контрацептивов называются «мини-пили», принимаются они без пере­рывов и могут назначаться при лактации, что делает их незаменимыми средствами послеродовой контра­цепции.

На основе гестагенов созданы препараты длитель­ного действия, или пролонгированные контрацептивы. Существуют инъекционные формы (Депо-провера), подкожные импланты (Норплант) и внутриматочные гормональные системы (Мирена).

Однако независимо от способа введения прогеста­геновые контрацептивы в целом обладают общими преимуществами. А таковыми, безусловно, являются высокая контрацептивная эффективность, удобство применения, снижение риска внематочной беремен­ности и, самое главное, возможность использования при наличии противопоказаний к применению КОК [7].

Неконтрацептивное действие гестагенов сильно варьируется от слабого андрогенного до выраженно­го антиандрогенного эффектов и зависит от произво­дных составляющих конкретного препарата.

Прогестагены оказывают лечебный эффект при миомах матки, мастопатиях, эндометриозе, гипер­пластических процессах эндометрия, гипертонии, варикозной болезни, эпилепсии и курении. Проге­стагены используются при железодефицитной ане­мии. Однако не все женщины могут без проблем принимать прогестагеновые контрацептивы.

Главной причиной отказа женщин от использова­ния прогестагенов является отсутствие привычной ци­клической менструальноподобной реакции, которую создают КОК для имитации регулярного менструаль­ного цикла. Кроме того, во время приема гестагеновых препаратов могут возникать периодические ма­жущие кровянистые выделения из половых путей[5].

Экстренная контрацепция

Описанную выше группу препаратов объединяет только одно. Все они относятся к группе препаратов так называемой плановой контрацепции, основная суть которой заключается в заблаговременном кон­троле над наступлением беременности. Однако всег­да может случиться так, что плановую или «заблаго­временную» контрацепцию применять уже поздно. И причин тому множество, начиная от низкой надеж­ности избранного ранее способа предохранения и заканчивая обширными медицинскими противопока­заниями для его реализации, в т. ч. и такими, как по­слеродовый период или грудное вскармливание. Кроме того, эффективность даже самого надежного контрацептива целиком и полностью зависит от «че­ловеческого фактора», ведь забыть принять таблет­ку, недостаточно правильно воспользоваться ин­струкцией по применению или попасть в критическую ситуацию может каждый.

В качестве аварийной контрацепции могут исполь­зоваться как обычные, плановые гормональные контра­цептивы, прием которых проводится по специальным схемам, так и другие методы и их сочетания, например внутриматочные системы. Согласно рекомендациям ВОЗ наиболее надежным и безопасным средством экс­тренной контрацепции считаются синтетические гестагенные контрацептивы на основе левоноргестрела. В России эти средства представлены всего двумя пре­паратами - Постинор, содержащий 0,75 мг левонор­гестрела, и Эскапел с 1,5 мг левоноргестрела.

Согласно данным ВОЗ, наилучший контрацептив­ный эффект наступает при приеме 1,5 мг левонорге­стрела не позднее 72 ч после незащищенного поло­вого контакта. В зависимости оттого, в какую фазу менструального цикла он принят, левоноргестрел или полностью подавляет, или значительно задержи­вает овуляцию, а если та уже произошла, угнетает формирование желтого тела в яичнике. В полости матки левоноргестрел препятствует развитию эндо­метрия, делая его непригодным для прикрепления яй­цеклетки, а также изменяет кислотность и вязкость шеечной слизи, снижая ее проницаемость для спер­матозоидов[11].

Отличительной особенностью препаратов на осно­ве левоноргестрела является возможность примене­ния в любом возрасте и в период грудного вскармли­вания, которое рекомендуется прекратить всего на 36 ч после приема препарата. Кроме того, левонор­гестрел не обладает тератогенным действием, т. е. при желании сохранить беременность женщина не риску­ет ни здоровьем плода, ни новорожденного.

Однако следует помнить о том, что «аварийная» контрацепция все же не обычное явление и использу­ет довольно большую дозу контрацептивного средства, подходить к ней следует с особым вниманием и ни при каких обстоятельствах не пользоваться ею ре­гулярно. Кроме того, Эскапел не имеет последей­ствия, его контрацептивные эффекты распространя­ются только на половые контакты, произошедшие до приема таблетки.

Левоноргестрел вызывает временное изменение менструального цикла, которое может проявляться за­держками месячных на срок до 7 дней. Это является проявлением контрацептивного механизма действия.

Заместительная гормональная терапия

Отдельно следует упомянуть эстроген-гестагенные препараты (Анжелик, Климен, Климонорм, Цикло-прогинова) и эстрогенсодержащие средства (Эстри-макс, Овестин, Климара, Эстрадерм и др.), не об­ладающие контрацептивным эффектом. Эти препара­ты используются для заместительной гормональной те­рапии климактерических расстройств и профилакти­ки остеопороза у женщин в пременопаузе и после хи­рургического удаления яичников и матки.

Эстроген-гестагенные препараты принимаются цик­лически, вызывают менструальноподобную реакцию и назначаются при сохраненной матке. Эстрогенные же средства должны поступать в организм непрерыв­но, обеспечивая базовый уровень эстрогенов. Они ис­пользуются как гормонозаместители в тех случаях, когда матка отсутствует, или имеется какая либо эстрогенная недостаточность. Эстрогенные препараты мо­гут использоваться в виде пластырей, гелей, суппози­ториев или инъекций [4,5].

Безусловно, разобраться во всем многообразии гормональных препаратов очень непросто. Помимо непосредственно предохранения от нежелательной беременности каждый препарат обладает целым ря­дом неконтрацептивных эффектов, побочных дей­ствий, возможных осложнений и противопоказаний. Большинство контрацептивов могут использоваться в лечебных целях или выполнять роль заместительной гормональной терапии. Следовательно, назначение гормональных препаратов должно осуществляться ис­ключительно врачом и учитывать индивидуальные осо­бенности конкретной пациентки.

Сегодня оральные контрацептивы зачастую назначают женщинам даже в лечебных целях. Эти препара­ты обладают рядом терапевтических преимуществ. Они уменьшают объем менструальной кровопотери, снижают предменструальное напряжение, спо­собствуют регулярности цикла, дают возможность изменить срок начала очередной менструации, снижают ча­стоту железодефицитных анемий. Другие значимые неконтрацептивные эффекты КОК связаны с уменьшением симптомов воспалительных и ревматических заболеваний, снижением риска внематочной беременности, а также положительным влиянием на кожу и волосы. Последнее обстоятель­ство имеет особую ценность, поскольку симптомы андрогенизации (акне, себорея, гирсутизм) отмечаются у 30-40% юных и молодых женщин[16].

Сегодня гормональная контрацепция - один из самых популярных мето­дов предохранения от нежелательной беременности. Его использует боль­шинство женщин цивилизованных стран мира. Интенсивное развитие современной фармацевтики позволило сделать гормональные контра­цептивные препараты не только максимально безопасными и эффектив­ными, но и предоставило женщинам возможность выбирать время, про­должительность и способы применения средств контрацепции.

Современные гормональные контрацептивы обладают способностью почти в 100% предупреждать беременность и при умелом использовании благоприятно влиять на здоровье и красоту женщины.

Доказано, что применение гормональной, в т. ч. и экс­тренной, контрацепции не влияет на способность к за­чатию в будущем, не прерывает уже имеющуюся бере­менность, а также не причиняет вреда плоду в случае ошибочного приема препарата на раннем сроке бере­менности.