Печеночная желтуха с неконьюгнрованным билирубином.

Билирубин образуется из гема и поступает в кровь в связи с альбумином. Эта форма билирубина нерастворима в воде. В печеночных синусоидах билирубин переносится из плазмы крови в гепатоцит. Во время прохождения через мембрану гепатоцита билирубин освобождается от связи с альбумином. На пути от кровеносного капилляра к желчному он соединяется с глюкуроновой кислотой. Эта реакция осуществляется на микросомах гепатоцита и катализируется энзимами глюкуронилтрансферазой. Любая причина, способная нарушить захват билирубина гепатоцитом или его коньгацию с глюкуроновой кислотой, приведет к накоплению в крови неконьюгированного билирубина. Это обязательный признак наследственных негемолитических желтух.

1. Синдром Жильбера. Это наследственная негемолитическая желтуха вследствие нарушения захвата билирубина на сосудистом полюсе гепатоцита и нарушения его транспорта к микросомам эндоплазматического ретикулума гепатоцитов. У некоторых больных есть дефицит глюкуронилтрансферазы, это вариант протекает тяжелее. Аутосомно-доминантный путь наследования. В клинике умеренная желтуха и астенический синдром. Инфекция, тяжелая физическая и умственная нагрузка усиливают желтуху. Заболевание проявляется у детей в момент полового созревания. Кожного зуда нет, функции печени и строение печени не изменены, в моче нет билирубина, нет спленомегалии, анемии, ретикулоцитоза. Назначение ГКС эффекта не приносит

2. Синдром Криглера-Найяра. Нарушен процесс коньюгации билирубина с глюкуроновой кислотой. Отсутствует полностью или резко снижена активность глюкуронилтрансферазы. Начинается в раннем детстве. Развивается тяжелая неврологическая симптоматика вследствие ядерной желтухи, признаков гемолиза нет, функции печени в норме.Нет спленомегалии.

3. Транзиторные желтухи вследствие приема алкоголя. Приема противозачаточных препаратов с эстрогенами, во время менструации, беременности, в процессе лечения препарами, которые выделяются из гепатоцита тем же транспортом, что и билирубин (морфин, котраст).

Желтуха с коньюгированным билирубином.

Коньюгированный билирубин, образовавшись на микросомах печеночной клетки, выделяется в желчный капилляр, из которого поступает в 12-перстную кишку. Этот процесс транспорта может нарушаться либо на его внутриклеточном участке (от микросом к желчным капиллярам с развитием печеночной желтухи) либо на участке, расположенном вне печени подпеченочная желтуха).

Печеночная (гепатоцеллюлярная) желтуха с коньюгированным билирубином

Билирубин задерживается внутри печеночной клетки и начинает поступать из нее обратно в кровь. Развивается внутрипеченочный холестаз, который является основной причиной всех печеночно-клеточных желтух. Желтухи при поражении печени могут развиваться остро или постепенно. Могут быть кратковременными или длительными. Эта форма желтухи чаще возникает в результате инфекционного или токсического поражения гепатоцитов и нарушения или полного прекращения их функционирования. Печеночные клетки теряют способность связывать часть желчных пигментов, поступающих к ним из крови, с глюкуроновой кислотой и превращать их в билирубин, дающий прямую реакцию. Желчные пигменты в результате повышения давления проникают в лимфатические сосуды и кровеносные капилляры между пораженными и частично погибшими гепатоцитами, их содержание в крови повышается. Большая часть такого билирубина дает прямую реакцию и выделяется с мочой, окрашивая ее в темный цвет. При этом в кишечник попадает меньше обычного количества желчных пигментов, поэтому в большинстве случаев кал больного светлый. Уробилиноген, синтезируемый в кишечнике, всасывается, но пораженные гепатоциты неспособны расщеплять его на желчные пигменты, поэтому количество уробилиногена в крови и моче повышается. Кроме того, наблюдается увеличение продукции некоторых ферментов и положительные функциональные печеночные пробы, указывающие на поражение паренхимы печени.

1. Острые вирусные и инфекционные гепатиты. Синдром желтухи входит составной частью в клиническую картину бруцеллеза, крупозной пневмонии, лептоспирозе, амебиазе, возвратном тифе, герпесе, инфекционном мононуклеозе, описторхозе (кошачья двуустка), малярии, сепсисе, туберкулезе сифилисе, актиномикозе. Причина желтухи — некроз и аутолиз гепатоцитов Массивный некроз печени при всех этих болезнях сопровождается выходом в кровь значительных количеств гепатоспецифических энзимов.

2. Токсические и лекарственные гепатиты, (эфир, хлороформ, мышьяк, золото, фосфор, сульфаниламиды, толуол, бензол, змеиный яд, грибной яд, прием левомицетина, аминазина, тиазидовых диуретиков, парааминосалициловой кислоты, цитотоксических препаратов, андрогенов, анаболических стероидов

3. Хронический гепатит, цирроз печени, гемохроматоз

4. Внутрипеченочный холестаз - желчь не поступает в 12-перстную кишку, несмотря на отсутствие механического препятствия. Чаще всего бывает холестатическая форма вирусного гепатита. Желтуха выражена резко, Темная моча (прямой билирубин), нет уробилиногена в моче, стеркобилина нет в кале, кожный зуд, повышение ЩФ, холестерина, трансферазы повышены. Причина — сдавление желчных капилляров перипортальными инфильтратами, сгущение желчи в протоках. Многие болезни могут осложняться холестатическим гепатитом: саркоидоз, обострение хр. гепатита, прием медикаментов. Последний триместр беременности, алкоголизм

5. Первичный билиарный цирроз печени: аутоиммунное заболевание, прогрессирующее течение. Повышение иммуноглобулинов в крови, кожный зуд, болеют женщины, диагноз ставится только гистологически.

6. Синдром Дубина-Джонсона. Конституциональная желтуха, начинается в период полового созревания, повышен прямой билирубин, функциональные пробы печени не изменены. Диагноз подтверждается гистологически- коричневая пигментация печени и наличие темного пигмента в гепатоцитах. Нарушена выделительная функция печени -нарушен отток желчи в желчные пути.

7. Синдром Ротора — конституциональная семейная желтуха, понижена способность гепатоцитов захватывать билирубин, нет зелено-коричневого пигмента в гепатоцитах при гистологическом исследовании биоптата.

8. Первичный рак печени.