ФГБОУ ВПО «КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М. БЕРБЕКОВА» МОН РФ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ

Методические рекомендации

Для самостоятельной работы студентов 6 курса

для специальности 060101.65 - ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО

НАЛЬЧИК - 2014

УДК

ББК

Рецензент:

Доцент кафедры терапии с курсом

диетологии ГБОУ ВПО «Ставропольский

государственный медицинский университет»

Минздрава России Хрипунова И.Г.

Составители: Хуранова Л.М., Фокичева Н.Х.,Арамисова Р.М., Аттаева М.Ж.,Гурижева М.В., Багова Ф.М.

Рекомендовано РИС университета

Руководство к практическим занятиям составлено с целью унификации учебного процесса на кафедре госпитальной терапии и предназначено для студентов 6 курса по дисциплине «Внутренние болезни».

@ Кабардино-Балкарский государственный

университет им. Х.М.Бербекова, 2013

Мотивация цели: проведение дифференциальной диагностики желтухи требует четкого знания клинических маркеров и алгоритмов диагностического поиска.

Цель самоподготовки: научиться диагностике и тактике ведения больных с желтухой.

Исходный уровень знаний:

Необходимо знать: обмен билирубина в норме и при патологии; основные лабораторные синдромы, встречающиеся при желтухах различного генеза; маркеры вирусного гепатита.

Необходимо уметь: проводить дифференциальную диагностику различных типов гипербилирубинемии.

План изучения темы:

Разбирается обмен билирубина в норме и при патологии; лабораторные пробы, используемые для диагностики желтух. Обсуждаются вопросы дифференциальной диагностики желтух. Контроль достижения цели осуществляется решением ситуационных задач.

Общая информация

Желтуха (icterus) – один из наиболее характерных синдромов при заболеваниях печени, а так же при поражениях желчевыводящих путей и системы эритропоэза. Общий для всех желтух биохимический признак - повышении уровня билирубина в крови. Имеются несколько типов желтух, они различаются между собой лежащими в их основе сочетанием нарушений образования, химического превращения и выделения билирубина.

Различают билирубинофильные и билирубинофобные ткани. Наибольшим средством к билирубину обладают эластические волокна, наименьшим коллагеновые.

В клинике желтухи диагностируются по окрашиванию покровов тела в различные оттенки желтого цвета. Желтуха может быть самым ранним, а иногда и единственным признаком многих внутренних болезней. Вначале обнаруживается желтое окрашивание склер, несколько позднее удается отметить желтое окрашивание слизистых оболочек, а затем и кожи проксимальных отделов конечностей. Последними желтеют ладони и подошвы. Интенсивность желтухи зависит от кровоснабжения органа или ткани. Это особенно хорошо видно на примере кожных рубцов, которые всегда представляются менее желтыми, чем окружающая ткань.

Накапливаясь в коже, билирубин в сочетании с другими пигментами прокрашивает кожу в светло-желтый цвет с красноватым оттенком. В дальнейшем происходит окисление находящегося в коже билирубина в биливердин, и желтуха приобретает зеленоватый оттенок. При длительном существовании желтухи кожные покровы приобретают черный оттенок.

Таким образом, осмотр больного позволяет решить вопрос о длительности желтухи.

Желтуху надо отличать от «ложной желтухи».

Окрашивание кожи билирубином и продуктами его превращения иногда приходится отличать от прокрашивания другими пигментами. Желтая окраска кожи бывает при приеме некоторых лекарств, большого количества овощей, содержащих каротин. Оранжевый оттенок кожи часто развивается после употребления большого количества апельсинов, мандаринов, тыквы.

Путь образования и выделения желчных пигментов следующий: освобождение пигмента крови из разрушенных эритроцитов - превращение в билирубин - транспорт - превращение с помощью трансфераз в моноглюкуронил (25%) и диглюкуронил (75%) - выход через желчные пути в кишечник — превращение в стеркобилиноген, уробилиноген и уробилин - выделение или обратное попадание в печень.

Клиницистами все желтухи делятся на два типа: с накоплением в крови коньюгированного (связанного, прямого) и неконьюгированного (свободного, непрямого, не связанного с глюкуроновой кислотой, не растворимого в воде, не выделяющегося с мочой) билирубина.