1.10 Послеоперационный период.

Кровотечение после органосохраняющих операций на маточных трубах нередко обусловлено тем, что в них были оставлены элементы трофобласта. В связи с этим в послеоперационном периоде следует определять уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Если ткань трофобласта удалена полностью, то уже через 48—72 ч после операции содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке составляет менее 20% уровня перед операцией. Если уровень бета-субъединицы ХГ растет, необходима повторная операция или лечение метотрексатом.

В течение месяца после органосохраняющих операций на маточных трубах сохраняется отек и воспаление. В связи с этим женщине советуют предохраняться от беременности. Если планируется повторная операция, например, для формирования анастомоза, контрацепцию продолжают до операции, поскольку высок риск имплантации плодного яйца в культе маточной трубы. Если в течение шести месяцев после операции беременность не наступила, проводят гистеросальпингографию или диагностическую лапароскопию. Частое осложнение после операции по поводу внематочной беременности — Rh-сенсибилизация. Женщинам с Rh-отрицательной кровью профилактически вводят Анти-Д иммуноглобулин человеческий.

1.11 Профилактические мероприятия:

- Своевременная и правильная тактика ведения больных при первом обращении;

- Своевременная диагностика и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза;

- Профилактика абортов;

- Использование современных контрацептивных средств.

Дальнейшее ведение:

- использование современных методов контрацепции (КОК) в течение 6 месяцев;

- рекомендации по планированию беременности.

1.12 Индикаторы эффективности лечения:

- Клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, исчезновение болевого синдрома, анатомических изменений в придатках матки, нормализация картины крови, снижение уровня ХГ в моче и сыворотке крови).

- Восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла).

- Восстановление адаптационно-защитных механизмов и репродуктивной функции женщин.

1.13 Осложнения.

Все вероятные осложнения можно условно разделить на ранние и поздние. К ранним относят осложнения, возникающие непосредственно во время беременности: разрыв маточной трубы, кровотечение, болевой и гемморагический шок, трубный аборт (когда эмбрион сам отслаивается и попадает в брюшную полость или в полость матки, что сопровождается сильной болью и кровотечением).

К поздним осложнениям внематочной беременности относят бесплодие, вероятность повторной эктопической беременности, нарушение функциональности органов, пострадавших от кислородного голодания во время кровопотери.

Глава 2

2.1 Редкие формы внематочной беременности

Общая частота редко встречающихся форм эктопической беременности очень мала (2,3 %) по сравнению с трубной беременностью (97,7 %). Однако необходимо знать о данной патологии, т. к. в практической деятельности любой специалист может столкнуться с этими формами внематочной беременности.

1 Яичниковая беременность. Выделяют две формы яичниковой беременности: интрафолликулярную, когда оплодотворение зрелой яйцеклетки происходит внутри полости овулировавшего фолликула, и овариальную (эпиоофоральная), при которой имплантация плодного яйца происходит на поверхности яичника. Причины возникновения подобной локализации плодного яйца не выявлены. Имеются данные о том, что у пациенток, применяющих в качестве метода контрацепции ВМС, эта патология встречается чаше, чем в обшей популяции. Для уточнения диагноза (после операции) проводят осмотр труб и, особенно, фимбриальных отделов, а также гистологическое исследование резецированной ткани яичника с имеющимися элементами плодного яйца.

2 Беременность в рудиментарном роге. Встречается редко и представляет особую опасность в плане брюшного кровотечения, что сопряжено с особенностями кровоснабжения рога маточной артерией.

Клиническая картина прогрессирующей беременности в добавочном роге мало отличается от клинической картины маточной беременности. Иногда диагноз трудно установить как при пальпации, так и при Узи. Это объясняется тем, что определить плодное яйцо в маточном углу или дополнительном роге не всегда возможно. Точный диагноз устанавливают при операции, во время которой отсекают рог.

3 Брюшная беременность. В зависимости от первичной имплантации бластоцисты выделяют первичную и вторичную брюшную беременность. При первичной брюшной беременности плодное яйцо имплантируется непосредственно на брюшине, сальнике, кишечнике или паренхиматозных органах (например, печеночная беременность).

Вторичная брюшная беременность может формироваться как исход трубного аборта с вторичной имплантацией плодного яйца на органах брюшной полости. Чаще плодное яйцо опускается в позадиматочное пространство. Имеются сведения о возможности развития первичной брюшной беременности после ЭКО. В случае своевременного установления диагноза следует провести сначала эмболизацию соответствующих артерий питающих плодное яйцо артерий, а затем чревосечение и удаление, как беременности, так и ворс хориона.

4 Шеечная или перешеечно-шеечная беременность. При шеечной беременности плодное яйцо имплантируется в цилиндрическом эпителии цервикального канала. Среди причин, приводящих к развитию данной патологии, следует назвать травматические повреждения шейки матки, частые выскабливания матки, осложненные роды, истмико-цервикальную недостаточность, наличие аденомиоза или субмукозной миомы матки др. В связи с отсутствием в эпителии функционально активного слоя, ворсины трофобласта глубоко проникают в мышечный слой шейки, что приводит к разрушению ее тканей и сосудов и массивному кровотечению.

Диагностика шеечной беременности не простая. Кроме общих симптомов, встречающихся при внематочной беременности, следует обратить внимание на увеличение размеров шейки матки. Наружный зев ее обычно приоткрыт и расположен асимметрично. Характерно наличие увеличенной в размерах, «бочкообразной» формы шейки матки. Некоторые авторы сравнивают форму матки у пациенток с шеечной беременностью с формой «песочных часов». В цервикальном канале при УЗИ визуализируется плодное яйцо. Для данной патологии характерно внезапное возникновение профузного кровотечения из шейки матки, что требует проведения экстренной экстирпации матки.

Имеются данные о возможности медикаментозной терапии пациенток при ненарушенной шеечной локализацией внематочной беременности с применением метотрексата. В последние годы появились сообщения о применении при лечении шеечной беременности метода эмболизации артерий. Безусловно, каждый из указанных методов лечения может использоваться только при наличии условий с учетом показаний и противопоказаний.

5 Межевязочная (интралигаментарная) внематочная беременность. Крайне редкая патология. Наблюдается, когда плодное яйцо развивается между листками широкой связки матки, куда попадает (вторично) после разрыва стенки трубы в сторону мезосальпинкса. Иногда беременная труба может замуровываться межевязочно. Диагностика межевязочной локализации плодного яйца трудна и практически возможна только во время оперативного лечения.

Во время операции производят разрез брюшины, вскрывают межевязочное пространство и удаляют плодное яйцо. При выраженных анатомических изменениях маточной трубы показана сальпингэктомия на стороне эктопической беременности.