- •Глава 1
- •Глава 2
- •Глава 1.
- •1.1 Эпидемиология.
- •1.2 Определение внематочной беременности.
- •1.3 Международная классификация болезней (мкб х) предлагает следующую классификацию внематочной беременности.
- •1.4 Этиология.
- •1.5 Патогенез развития.
- •1.6 Клиническая картина.
- •1.7 Диагностика.
- •1.8 Дифференциальный диагноз:
- •1.9 Лечение.
- •1.10 Послеоперационный период.
- •1.11 Профилактические мероприятия:
- •1.12 Индикаторы эффективности лечения:
- •1.13 Осложнения.
- •Глава 2
- •2.1 Редкие формы внематочной беременности
- •2.2 Прогноз.
1.7 Диагностика.
Лабораторные исследования:
Основные:
- Общий анализ крови: гемоглобин (в нормативных значения при отсутствие клиники кровотечения п=110г/л), лейкоцитарная формула (при клинике прервавшейся внематочной беременности - повышение лейкоцитоза более 10*103), СОЭ (при клинике прервавшейся внематочной беременности - повышение более 12 мм/час);
- Иммунные тестовые методы по определению ХГ в моче и в крови.
Дополнительные:
- Иммунные тестовые методы по определению прогестерона в крови (более 25 нг/мл).
- С - реактивный белок (более Змг/л).
Инструментальные исследования:
- УЗИ диагностика: УЗИ проводить желательно влагалищным доступом. Полость матки бывает при этом пустой, в ней не удается обнаружить плодное яйцо с эмбрионом. Изменения в яичнике при этом соответствуют беременности, функционирует желтое тело беременности. При хорошей разрешающей способности датчика можно обнаружить плодное яйцо в маточной трубе или рядом, но это удается не всегда. В случае разрыва трубы и кровотечения, УЗИ позволяет обнаружить скопление крови в брюшной полости за маткой. Так как внематочная беременность часто маскируется под разные заболевания, обнаружение крови (гематомы) позволяет вовремя поставить диагноз.
По результатам УЗИ выделяют 3 типа эхографической картины полости матки при внематочной беременности:
I - утолщенный от 11 до 25 мм эндометрий без признаков деструкции;
II - полость матки расширена, переднезадний размер от 10 до 26 мм, содержимое в основном жидкостное, неоднородное за счет гематометры и отторгнутого в различной степени гравидарного эндометрия;
III - полость матки сомкнута, М-эхо в виде гиперэхогенной полоски от 1,6 до 3,2 мм (Кулаков В.И., Демидов В.Н., 1996).
- Кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубления при прервавшейся внематочной беременности): Получение аспирата в виде несворачивающейся крови будет свидетельствовать о гемиперитонеуме, наличие которого, однако, не является специфичным для эктопической беременности, поскольку оно может наблюдаться при геморрагическом желтом теле, полном или неполном аборте, овуляции и даже состоянии после предшествующей попытки кульдоцентеза;
- диагностическая лапароскопия или лапаротомия;
- В трудных для диагностики случаях можно использовать гистеросальпингографию с введением водорастворимых контрастирующих веществ или ее разновидность - селективную сальпингографию после предварительной катетеризации маточных труб при гистероскопии. Проникновение контрастирующего вещества между плодным яйцом и стенкой трубы (симптом обтекания) и неравномерное пропитывание им плодного яйца характерны для трубной беременности.
1.8 Дифференциальный диагноз:
- Острый аппендицит;
- Внутриматочная беременность;
- Неполный или начавшийся выкидыш;
- Киста яичника (разрыв или перекрут);
- Апоплексия яичника;
- Дисфункциональные маточные кровотечения;
- Разрыв печени или селезенки;
- Перекрут ножки кисты яичника.
Подробная дифференциально-диагностическая характеристика между внематочной беременностью, ост аппендицитом и апоплексией яичника.
Признаки |
Внематочная беременность. |
Ост аппендицит. |
Апоплексия яичника. |
Возраст |
Детородный |
Любой |
Любой, но чаще детородный |
Признаки беременности. |
+ |
- |
- |
Реакция на хорионический гонадотропин. |
+ |
- |
- |
Температура тела. |
В пределах нормы ( 36,6°C ), либо субфебрильная (37,0°C – 38,0°C) |
Субфебрильная (37,0°C – 38,0°C) |
Фебрильная (38,0°C – 39,0°C) |
Признаки внутрибрюшного кровотечения |
+ |
- |
+ |
Симптомы раздражения брюшины |
+ |
+ |
+ |
Характер болей |
Внезапное начало болей над лобком и по всему животу схваткообразного характера с иррадиацией в прямую кишку, спину. Из-за остроты и внезапности болей может быть обморочное состояние. Боли, как правило через короткий промежуток времени стихают. |
Боли ноющего характера в эпигастрии, постепенно переходят в правую подвздошную область. Боли, как правило непроходящие и усиливаются. |
Внезапная сильная боль в около пупочной или подложечных областях, которая через небольшой промежуток времени локализуется в подвздошных областях, чаще справа. |
Выделения из половых путей |
Кровянистые. «Крошковатой» формы, по цвету напоминают «кофейную гущу». |
Выделения отсутствуют |
Кровянистые. |
Влагалищное исследование |
Увеличение матки, но (она меньше чем должна быть по предполагаемому сроку) матка мягкой консистенции, утолщение маточной трубы. Признак Промтова положительный. |
Матка и придатки в норме. Воспаление тазовой брюшины – "крик Дугласа", болезненное нависание свода справа. Признак Промтова отрицательный |
Своды болезненные. При смещении шейки матки- боль. Матка не увеличена, плотная. Придатки матки не увеличены неравномерно плотной консистенции. |
Задержка менструации |
- |
- |
+ |
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища |
Темная кровь с мелкими сгустками |
Крови нет |
Светлая кровь, иногда серозно – кровянистая жидкость |
Пальпация живота |
В нижних отделах умеренная болезненность При внутрибрюшном кровотечении разлитая болезненность. Умеренно выражены перитониальные Симптомы. |
Напряжение мышц живота. При пальпации живота резкая болезненность в правой подвздошной области |
В нижних отделах умеренная болезненность При внутрибрюшном кровотечении разлитая болезненность. Умеренно выражены перитониальные Симптомы. |
Диагностическое выскабливание полости матки (соскоб) |
Децидуальная ткань без ворсин хориона. |
- |
- |
Анамнез |
Прерывание беременности наступает на 4-6 недели после небольшой задержки менструации |
Заболевание не зависит от менструального цикла. Характер симптом Кохера—Волковичаен |
Заболевание чаще развивается в середине менструального цикла (дни овуляции) или во второй его фазе |
Признаки анемии |
+ |
- |
+ |