Тема №12: «Школы здоровья. Школы здоровья для пациентов»

Школы здоровья для пациентов призваны обучать население основам здорового образа жизни, методам профилактики заболеваний и их осложнений.

Сохранение здоровья – определяющая задача школ, содействующих укреплению здоровья.

Оптимально решать, вопросы первичной и вторичной профилактики призваны школы пациентов, ориентированные на оказание квалифицированной медицинской и психологической помощи пациентам, формирование у населения мотивации на более внимательное отношение к своему самочувствию, на желание вовремя обращаться за помощью к врачу-специалисту.

Артериальная гипертония (АГ) занимает одно из первых мест в структуре инвалидизации и смертности трудоспособного населения России. Низкая информированность пациентов о причинах развития заболевания, факторах риска, возможных осложнениях, современных методах лечения, послужили поводом открыть Школу Здоровья и начать обучение.

 Группа обучающихся в Школе здоровья состоит из 8-10 пациентов с артериальной гипертонией I-III стадии, продолжительность занятий по 90 минут, цикл состоит из 8 занятий. Занятия проводятся бесплатно. Главным условием обучения является желание самого пациента посещать данные занятия.

 Занятия проводятся по определенным темам, согласно типовой программе, включая следующие аспекты: что надо знать о здоровом питании, ожирении, физической активности, курении, стрессе, медикаментозном лечении при артериальной гипертонии.

 Занятия проводятся сертифицированными специалистами кардиологами. Кабинет оснащен необходимым инвентарем и наглядными пособиями. Каждому обучаемому лично выдается набор необходимой литературы, а также дневник пациента, где содержится вся необходимая информация по актуальным вопросам артериальной гипертонии.

 Учитывая полученные данные отмечено, что занятия, проходившие в форме обучения в Школе здоровья пациентов с артериальной гипертонией, приводят к лучшему пониманию проблемы, формируют мотивацию для проведения немедикаментозных мер по профилактике осложнений и постоянного медикаментозного лечения заболевания, что ведет к улучшению клинического состояния, вниманию к своему здоровью, положительной активной позиции и улучшению качества жизни пациентов.

Эффективный контроль артериальной гипертонии (АГ) предполагает не только правильность медикаментозных врачебных назначений (подбор препарата, дозы, режима приема и пр.), но и коррекцию основных факторов риска, тесно связанных с поведенческими привычками пациента.

По данным эпидемиологических репрезентативных исследований, установлено, что в нашей стране около 40 % взрослого населения имеют повышение АД, причем основная масса (до 70 %) этих лиц имеют мягкую АГ, около половины не знают о своем заболевании. Большинство лиц с АГ имеют неблагоприятные факторы риска, негативно влияющие на прогноз развития и течения заболевания. Только около 7–10 % больных АГ находятся под наблюдением врача (на диспансерном наблюдении), однако и у этих больных часто сохраняются высокие уровни факторов риска, не достигается целевое АД, что неблагоприятно для прогноза. Иными словами, цели эффективного контроля АГ, согласно национальным рекомендациям, у большинства больных не достигаются.

Многочисленными исследованиями, изучавшими вопросы причин неадекватного контроля АГ в реальной практике, показано, что основным препятствием к повышению качества медицинской профилактической помощи является низкая приверженность пациентов с АГ к выполнению врачебных назначений

Научные исследования последних лет, направленные на изучение факторов повышения приверженности пациентов к выполнению врачебных назначений, показали, что одним из основных методов, повышающих полноту и точность выполнения пациентами врачебных назначений, является обучение пациентов. Наряду со сторонниками такого подхода существует и мнение, что обучение повышает лишь информированность пациентов, но не ведет к реализации полученных знаний на практике. В этой связи встают вопросы о том, кто, чему и как проводит это обучение и какова эффективность обучения пациентов в отношении достижения ключевой цели контроля АГ, а именно снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

С формальной точки зрения, школа здоровья для пациентов с АГ – это медицинская профилактическая услуга, которая включена в отраслевой классификатор «Сложные и комплексные медицинские услуги». Эта профилактическая услуга (код 04.015.01: 04 – услуги по профилактике; 015 – кардиология; 01 – школа для больных с АГ) регистрируется в официальной учетно-отчетной медицинской документации (ф. 140/у-02 «Карта динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией» и ф. 30 «Отчет о деятельности ЛПУ», раздел 10, код 4809).

Порядок организации школы регламентируется приказом МЗ РФ №4 от 21.01.03. Необходимым условием организации школ является наличие в учреждении обученного персонала и методическое обеспечение, включенное в организационно-методическое письмо Минздрава России от 02.08.02 «Организация школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения».

Обучение пациентов позволяет расширить сферу влияния врача от лечения болезни к профилактике. При таком подходе медицинский контроль над заболеванием дополняется контролем факторов нездоровья, обусловленных образом жизни пациента, его привычками, особенностями поведения, влияющими на здоровье и течение заболевания.

При формировании обучающих технологий важно понимать, зачем и чему нужно обучать пациентов, так как информированное, осознанное и активное участие пациента в лечебном и профилактическом процессе является основой успешного контроля за здоровьем и болезнями.

Профилактическое консультирование – взаимоотношения врача и пациента Опыт развития методологии обучения пациентов позволил сформулировать понятие и концепцию профилактического консультирования, которая не только эффективно информирует, но и обучает пациентов. При профилактическом консультировании речь идет не только о медицинских вопросах контроля над заболеванием, в сферу влияния врача вступает образ жизни пациента. В этой связи важна межличностная основа профилактического консультирования – если понимать ценности, потребности, мироощущение людей, то можно достичь не только эффективного информационного, но и мотивационного влияния. Обеспечить реализацию этих теоретических основ на практике на индивидуальном уровне бывает трудно. Школа здоровья, обращаясь к проблемам здоровья группы пациентов, помогает для каждого из них выделить индивидуальные приоритеты, что важно для поддержания намерений пациентов к оздоровлению поведенческих привычек. Именно школы для пациентов позволяют использовать не только информационные, но и мотивационные технологии обучения, реализовать психологические подходы к формированию мотивации на практике, обеспечить так необходимую многим больным социальную поддержку.

Школа здоровья является, по сути, технологией группового профилактического консультирования, успеху которого способствует доверительная атмосфера общения врача и пациента, взаимопонимание и чувство сопереживания, а также эффективная обратная связь (умение слушать, обсуждать, четко разъяснять цели обучения и пр.). Как правило, все превентивные меры для пациентов сопряжены с теми или иными ограничениями или усилиями (например, контролировать энергетический состав пищи или бросить курить и др.). Вместе с тем, советы воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они проводятся с акцентом на положительные ассоциации, не содержат трудно выполнимых, громоздких рекомендаций и не воспринимаются пациентами как что-то для них неестественное, требующие усилий, ограничений в действиях и дополнительных средств. Желательно сопровождать советы выдачей письменными рекомендациями, памятками.

Основная цель профилактического консультирования – повышение приверженности пациентов к лечению и формирование мотивации к оздоровлению. Эта непростая задача во многом зависит от личности самого врача, а порой и от его настроения, самочувствия и других особенностей.

Согласно современным представлениям школа здоровья для пациентов с АГ должна отражать сферу интересов пациента, однако речь не идет о том, чтобы основную ответственность за контроль над заболеванием переложить на плечи пациента и/или его родственников. Первичная ответственность, безусловно, остается за медработниками – врачами и медицинскими сестрами.

Население и больные люди получают информацию о здоровье из различных источников (СМИ, наглядная реклама, медицинская и популярная литература, медицинские работники, друзья, коллеги, родственники и др.). Однако наиболее авторитетным источником информации о здоровье для большинства людей являются именно медицинские работники. Вот почему важно, чтобы врач или медицинская сестра, дающие совет пациенту, были не только хорошо информированы сами о содержании совета, но и владели формой подачи информации, четко зная цель, которую они должны достичь в результате обучения.

Вместе с тем необходимо понимать, что пациенты – это взрослые люди со своими сформировавшимися жизненными принципами и привычками, которые стали образом их жизни, и любое замечание вызывает естественную в этой ситуации реакцию неприятия, по крайней мере, на первых порах. Поэтому неправильно данный совет, авторитарная рекомендация или недостаточно обоснованная необходимость перемен, скорее всего пациентом не будет воспринята или не будет выполнена. Именно по этой причине пациенты при анонимном опросе о причинах невыполнения ими рекомендаций врача (в частности, рекомендаций по отказу от вредных привычек или по изменению этих привычек) отвечают, что его советы неубедительны.

Известно, что в основе формирования мотивации лежит потребность как основной мотив к изменениям. С этих позиций советы врача превентивного характера (советы по образу жизни, привычкам и т. п.) часто не воспринимаются пациентом, так как являются для него неосознанной потребностью. Как сделать эту потребность осознанной? Какие доводы привести, чтобы пациент задумался и принял правильное и действенное решение? В этом сложность профилактического консультирования. Даже если врач твердо уверен в необходимости оздоровительных действий со стороны пациента (например, бросить курить), то последнего необходимо мотивировать на такой шаг. Это очень непростое дело. Пациент должен осознать и ощутить потребность сделать этот шаг.

Процесс изменения поведения любого человека – сложный и не всегда поступательный. Особые сложности возникают, когда встает вопрос о необходимости «искусственно» изменить жизненные привычки и поведение взрослых людей, которые практически всегда не ощущаются пациентом как дискомфорт. Более того, иногда вредные для здоровья привычки воспринимаются пациентом как удовлетворение потребности (покурить-расслабиться, пообщаться, поесть – снять стресс и пр.).

1. Непонимание проблемы. Пациент не знает, почему именно ему надо изменить привычки и/или почему врач советует регулярно принимать медикаменты при хорошем самочувствии (например, больной не ощущает повышения артериального давления).

В этой ситуации при консультировании необходимо сконцентрироваться на информировании, разъяснении проблемы заболевания без глубокой детализации конкретных советов (как и что делать).

2. Принятие решения. Пациент осознал, что его повседневные привычки наносят постепенный вред его здоровью, а нерегулярное лечение не принесет необходимой пользы.

На этом этапе пациент может испытывать колебания в принятии решения, поэтому ему важна не только беседа, но и одобрение, поддержка, а также предоставление конкретной помощи, например при желании и намерении бросить курить необходимо, чтобы были организованы требуемые для этого консультативные приемы специалистов. Тогда совет, подкрепленный конкретной помощью, будет с большей вероятностью успешнее.

3. Начало действий. Пациент решил начать новый образ жизни, изменить привычки, научиться более здоровому поведению, регулярно принимать лекарства и пр.

Очень важный этап, когда решение принято. Уже не требуется объяснять и аргументировать. Профилактическое консультирование на этом этапе должно стать в основном психологической поддержкой, очень важно подойти индивидуально в каждом конкретном случае. Школы здоровья, обучение в группе позволяет обеспечить также необходимую социальную поддержку.

4. Срыв действий. Пациенту не удалось придерживаться длительное время новых более здоровых привычек и/или сохранить регулярность лечения.

Это необязательный этап, но очень важно постоянно иметь в виду возможность срыва и ограждать пациента от него. Эта непростая задача требует навыков общения и знания психологии, а также наличия опыта и умения избирать индивидуальный подход и находить подходящие аргументы. Именно в этой ситуации важна социальная поддержка, которая может быть обеспечена в школе здоровья.

Любая медицинская услуга, в т. ч. и школа, как медицинская профилактическая услуга, оценивается по многокомпонентному принципу и включает три ключевые направления: оценку медицинской (клинической) эффективности; оценку медико-социальной эффективности (может быть оценена в отдаленные сроки, не менее года) и экономической эффективности, применение которой требует специальных экономических расчетов (затраты-эффективность, стоимость болезни и пр.).

Изменение информированности, умений, навыков и повышение мотивации пациентов к оздоровлению является результативностью обучения, т. е. непосредственным результатом того, чему обучали. Вместе с тем эти параметры считаются показателями, предшествующими эффективности, так как характеризуют процесс формирования приверженности пациентов к выполнению врачебных назначений и как обязательное следствие – улучшение показателей здоровья и снижения риска ССО, что и является основной целью контроля АГ.

При оценке школ здоровья необходимо учитывать неоднородность контингента больных с АГ в популяции как с позиции медицинских характеристик (течение заболевания, тяжесть и др.), так и с позиции таких социальных особенностей, как осведомленность о заболевании, обращаемость за медицинской помощью, потребность в получении советов врача по лечению и оздоровлению, а также готовность следовать этим советам. В этой связи при оценке школ необходим дифференцированный подход именно с учетом особенностей контингентов больных с АГ.

В настоящее время уже накоплен опыт оценки эффективности школ здоровья в различных контингентах пациентов с АГ и в различных организационных моделях деятельности. Так, обучение пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении по месту жительства, показало, что по сравнению с обычным наблюдением позволяет достичь стойкого снижения поведенческих факторов риска, в частности обусловленных привычками питания, двигательной активностью, курением.

В результате обучения повышается приверженность пациентов к приему антигипертензивных препаратов, выполнению комплексных врачебных рекомендаций. Обучение сопровождалось увеличением вдвое числа больных, достигших целевого АД, чего не отмечено при обычном динамическом наблюдении. В группе обученных пациентов стойко снижалось число случаев временной нетрудоспособности, частота госпитализаций. Позитивный эффект образовательной технологии отмечен не только относительно повышения уровня знаний и навыков самоконтроля и оздоровления поведенческих привычек, но и относительно снижения суммарного риска ССО и снижения вдвое частоты инфарктов миокарда и инсультов. Обучение пациентов комплексу медицинского контроля АГ в школах здоровья экономически целесообразно, так как позволяет получить сокращение затрат на болезнь.

Известно, что большинство больных с АГ в популяции имеют мягкую и умеренную степень повышения АГ. Течение данного заболевания при этом, как правило, малосимптомно и часто сочетается с низкой приверженностью пациентов к выполнению врачебных назначений. Именно в этой категории пациентов, как указано выше, часто отсутствует намерение (мотивация) к изменению собственных привычек питания, курения и прочих, влияющих на течение заболевания, и поэтому именно в данной категории важно оценить реалистичность применения обучения как технологии, повышающей приверженность к выполнению врачебных назначений. Показано, что в результате обучения пациентов с мягкой АГ, активно выявленных при профилактическом обследовании, также повышается их медицинская активность, позволяющая снизить уровни основных факторов риска, связанных с повседневными привычками питания, двигательной активностью, курением и т. п.

Таким образом, апробация образовательной медицинской профилактической технологии, направленной на многофакторную профилактику АГ, убедительно продемонстрировала, с одной стороны, реалистичность ее выполнения на практике, с другой стороны, показала эффективность в различных контингентах больных с АГ. Полученные данные являются основанием для рекомендации более широкого внедрения образовательной технологии многофакторной профилактики АГ в практику здравоохранения, что позволит улучшить прогноз и качество жизни больных, снизить экономические потери общества в связи с осложнениями этого заболевания.

Вопросы для самоконтроля

1. Какой регламент работы у школ здоровья?

2. В чем заключается взаимодействие медработника и пациента в школе здоровья?

3. Чем должен обладать медработник ведущий школу здоровья?

4. Какие этапы поведения проходит пациент в школе здоровья?

5. Какой итог должен быть по окончанию школы здоровья?