ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А.

Пример плана обучения 18-109

Приложение Б.

Данные о препаратах гидралазине (апрессине) и пропантелине бромиде (пробантине) 18-110

Приложение В.

Время приема лекарств 18-110

Приложение Г.

Когда безопасно измельчать таблетки и открывать капсулы? 18-114

Приложение Д.

Освежите ваши знания по технике инъекций 18-115

ПРИЛОЖЕНИЕ А. ПРИМЕР ПЛАНА ОБУЧЕНИЯ

Пациентка Т., 30 лет, выписана из больницы, где лечилась по поводу цистита, с рекомендацией принимать сульфаниламид сульфизоксазол (гантрисин) внутрь по 1 г 4 раза в день.

Предварительная оценка: пациентка интеллигентная женщина. Русский язык для нее родной. Она кочет больше узнать о лечении, тем более что однажды уже перенесла цистит.

ПЛАН

— Ожидаемый результат — пациентка будет принимать лекарство после выписки из больницы.

	Что должна знать больная	Содержание ответов
	Пациентка должна знать ответы на 8 перечисленных ниже вопросов:
	Как лекарство называется и как выглядит	Гантрисин - белые таблетки с надписью "После".
	Цель назначения	Борьба с инфекцией мочевого пузыря
	Режим введения, в том числе путь введения, время приема, продолжительность курса, действия больного, если он пропустил очередной прием лекарства, дополнительная информация и последующее посещение врача.	Лечение более эффективно при точном соблюдении интервалов между приемами лекарства. Доза: 2 таблетки по 500 мг каждая. Время приема - до еды. Больная встает в 7 ч, ложится спать в 23 ч. Принимать лекарство ей целесообразно в 7, 11, 17 и 23 ч. Продолжительность курса - 10 дней, после чего она должна посетить врача. Если больная пропустит очередной прием препарата, она должна принять пропущенную дозу как можно скорее и далее соблюдать обычный режим приема. Принимать двойную дозу не следует
	Меры, повышающие эффективность лекарственного лечения	Запивать таблетки полным стаканом воды. Выпивать в день не менее 8 стаканов жидкости. Не пить клюквенного сока и не принимать аскорбиновой кислоты (это вызывает выпадение кристаллов сульфизоксазола в моче). Больше лежать. Соблюдать личную гигиену. Чаще опорожнять мочевой пузырь
	Проявления побочного действия	Препарат повышает чувствительность кожи к солнечному свету (возможны ожоги при действии прямых солнечных лучей).
	Симптомы, на которые надо обратить внимание врача	1. Со стороны ЖКТ: тошнота, понос, боль в животе. 2. Боль в горле, воспаление слизистой оболочки полости рта, лихорадка, желтуха. 3. Осадок или кровь в моче.
	Правила хранения лекарства	Хранить плотно закрытым, в сухом месте (не в ванной), недоступном детям. Использовать весь препарат, не оставлять его после того, как лечение закончено
	Взаимодействие с другими препаратами	Не принимать никаких лекарств (в том числе аспирина и аскорбиновой кислоты) без назначения врача

ОЦЕНКА

Пациентка ответила на все перечисленные вопросы, кроме 4. Ее ответы были подробными и четкими. Пациентке также необходимо объяснить, что:

1. принимать лекарство нужно именно в той дозе, которая назначена;

2. не следует совместно пользоваться одной и той же упаковкой лекарства;

3. лекарства, срок годности которых закончился, хранить нельзя (например, тетрациклин при длительном хранении становится токсичным);

4. без рекомендации врача не следует принимать даже лекарства, отпускаемые без рецептов;

5. если этого требует характер заболевания (например, при сахарном диабете), необходимо иметь при ^; себе специальную опознавательную карточку или браслет;

6. нужно ставить в известность врачей (в том числе зубных) о проводимом лекарственном лечении;

7. если у больной наступила беременность, она должна сразу предупредить об этом врача;

8. желательно покупать лекарства в одной и той же аптеке, где фармацевт знает, какие лекарства получает больной, и может предупредить его о возможном побочном действии или взаимодействии лекарств;

9. все лекарства представляют опасность для детей;

10) хранить лекарства нужно в сухом, прохладном, темном месте; хранить их в шкафчике в ванной не рекомендуется.

Приложение б. Данные о препаратах

1. Гидралазин (апрессин)

Фармакологическая группа: гипотензивные средства.

Действие: сосудорасширяющее (прямо расширяет артериолы и мелкие артерии).

Начало действия: при внутримышечном введении через 10-30 мин, при приеме внутрь через 20-30 мин.

Продолжительность действия: при внутримышечном введении 2-6 ч, при приеме внутрь 4-8 ч.

Всасывание: прием вместе с пищей ускоряет всасывание.

2. Пропантелина бромид (пробантин)

Фармакологическая группа: м-холиноблокаторы.

Действие: за счет блокады передачи возбуждения с блуждающего нерва на ЖКТ подавляет желудочную секрецию и ослабляет моторику ЖКТ.

Начало действия: через 30 мин после приема внутрь.

Наиболее распространенные проявления побочного действия: ухудшение зрения, сухость во рту, затрудне­ние или задержка мочеиспускания, запор, сонливость, головокружение.

Выпускается в таблетках по 7,5 и 15 мг. Таблетки по 15 мг — персикового цвета, в сахарной оболочке, имеют на одной стороне число 601, на другой — клеймо.

Приложение в. Время приема лекарств. Режим приема. Взаимодействие лекарств с пищей

Режим приема оказывает большое влияние на всасывание лекарств. В домах сестринского ухода организация приема лекарств требует больших усилий от медсестер и фармацевтов. Выработка приемлемого режима приема требует участия лечащих врачей. Выбор режима приема лекарств для пациентов в домах для престарелых зависит от многих факторов: характера лечебного действия препарата, врачебных назначений, режима работы персонала, распорядка дня в учреждении, работы аптеки, возможного взаимодействия лекарств с пищей. В большинстве случаев лекарства в домах для престарелых дают внутрь. На скорость и объем их всасывания из ЖКТ влияют: наличие или отсутствие в нем пищи, особенности пищеварения, количество выпитой жидкости. Изменения всасывания влекут за собой усиление или ослабление лечебного действия лекарств. Взаимодействие лекарств с пищей стали изучать только в последние 20 лет. Сейчас известно, что прием лекарств вместе с пищей вызывает:

1. Изменения фармакокинетики, в частности всасывания, биотрансформации и выведения: лекарственное вещество в желудке и тонкой кишке разводится пищей, концентрация его на всасывающей поверхности слизистой оболочки уменьшается, достижение максимальной концентрации в плазме замедляется. Прием с пищей способствует также разрушению лекарств, так как замедляет их эвакуацию из желудка, активирует ферменты печени и изменяет рН мочи.

2. Изменения действия лекарств. Классический пример — взаимодействие ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, богатыми тирамином, в результате чего возникает носовое кровотечение, гипертензивный криз и даже инсульт. Менее известно взаимодействие дигоксина с лакрицей или окрашенными ею продуктами, в результате которого развивается гипокалиемия.

3. Изменения всасывания и усвоения пищевых веществ. Описаны исследования этой проблемы, выполненные «Советом по питанию».

Компонентом питания являются и спиртные напитки. Взаимодействие этилового спирта с лекарствами описано раньше.

В таблице «Взаимодействие лекарств с пищей» указано, как, учитывая возможность взаимодействия с пищей, выбрать режим приема лекарств для пациентов домов для престарелых и для престарелых, наблюдаемых на дому. Лекарства, которые часто назначают престарелым, сгруппированы в ней следующим образом:

А. Лекарства, которые принимают натощак.

Имеются в виду препараты, которые нужно принимать до еды или через 2-3 ч после нее, чтобы достичь максимального всасывания. В эту группу входит сравнительно немного лекарств. Некоторые препараты дают с едой, чтобы уменьшить угрозу расстройств пищеварения, хотя натощак они всасываются лучше.

Б. Лекарства, которые нельзя запивать ничем, кроме воды.

1. Фруктовыми соками и другими кислыми напитками (например, газированными) нельзя запивать препараты, которые разрушаются в кислой среде, например антибиотики группы пенициллина или эритромицин. Принимая эти лекарства, нельзя выпивать больше 1 стакана кислого фруктового сока.

2. Молоко и молочные продукты нарушают всасывание лекарств двумя путями. Во первых, вызывают их осаждение ионами кальция молока. При этом нарушается всасывание как лекарства, так и кальция. Кроме того, молоко уменьшает кислотность желудочного содержимого и вызывает преждевременное растворение оболочек таблеток, растворяющихся в кишечнике, из-за чего лекарства раздражают слизистую оболочку желудка.

В. Лекарства, которые принимают с пищей.

Биодоступность некоторых лекарств при приеме их с пищей повышается. В одних случаях это связано с усилением секреции желчи, в других благодаря замедлению всасывания поддерживается действующая концентрация препаратов в плазме (примером может служить циметидин).

Г. Лекарства, прием которых с пищей уменьшает побочное действие на ЖКТ.

Эти лекарства принимают непосредственно перед, во время или сразу после еды. Пища ослабляет их раздражающее действие на слизистую оболочку желудка. Иногда всасывание лекарства замедляется, но прием с пищей предупреждает тошноту и изжогу.

Кроме взаимодействия лекарств с пищей, следует иметь в виду и другие факторы. Например, престарелые, принимая лекарства во время еды:

1. лучше соблюдают режим их приема. Часто вынуждены принимать несколько лекарств. Им трудно запомнить режим их приема, они забывают принять лекарство очередной раз;

2. в домах для престарелых медсестры тратят меньше времени на раздачу лекарств;

3. повышается безопасность приема. Прием в положении сидя, с едой или большим количеством жидкости гарантирует, что таблетка не застрянет в зубном протезе или пищеводе;

4. с пищей легче принять лекарства престарелым, у которых нарушено глотание, уменьшена секреция слюны, имеются зубные протезы, неврологические или костно-мышечные расстройства.

РЕЗЮМЕ

Пища оказывает сложное влияние на биодоступность лекарств. Взаимодействие лекарств с пищей требует дальнейшего изучения. Для престарелых приходится выбирать компромиссные решения. С одной стороны, многие лекарства лучше всасываются, будучи принятыми натощак, с другой — прием с пищей безопасней и уменьшает побочное действие на ЖКТ. Следует руководствоваться логикой и здравым смыслом. Попытаться дать лекарство в одно и то же время с пищей или без нее и проследить действие.

Взаимодействие лекарств с пищей

	А. Лекарства, принимаемые натощак
	Антигельминтные, антимикробные, в том числе противотуберкулезные, цефалоспорины, эритромицин, пенициллины, сульфаниламиды, тетрациклины	Пирвиниума паноат(ванквин)
		Изониазид (см. примечание 1)
		Цефалексин (кефлекс) (см. примечание 1)
		Эритромицина стеарат лучше принимать натощак
		Эритромицина эстолат лучше принимать с пищей
		Ампициллин
		Локсациллин
		Нафциллин
		Оксациллин
		Пенициллин С (гилента, мегациллин) (см. примечание 2)
		Сульфизоксазол (см. примечание 3)
		Тетрациклин (см. примечание 2)
	Бронхорасширяющие	Аминофиллин
		Теофиллин (см. примечание 1)
	Холиномиметики	Бетанехол
	Мочегонные	Триамтерен (см. примечание 1)
		Триамтерен с гидрохлортиазидом
	Препараты железа	Железа глюконат (см. примечание 1)
		Железа сульфат
	Коронарорасширяющие	Дипиридамол (см. примечание 3)
		Пентаэритритила тетранитрат
	Примечание 1. Если не возникает побочное действие со стороны Ж Т (тошнота, изжога, понос). Примечание 2. Некоторые антимикробные препараты (амоксициллин, хлорамфеникол, клиндамицин, доксициклин, пенициллин К), будучи принятыми с пищей всасываются, хотя и медленней. Примечание 3. Запивать не менее чем 200 мл воды.