Какой документ получает гражданин по результатам прохожденияпрофилактическогомедицинскогоосмотра

Датаобследования(день,месяц,год)

Ф.И.О. Пол

Датарождения(день,месяц,год) Полныхлет

Поликлиника№_

Участковыйврач/врачобщейпрактики/семейныйврач

1.

ГовориллиВамврачкогда-либо,чтоуВасповышенноеартериальноедавление?

нет

да

2.

ГовориллиВамврачкогда-либо,чтоуВасимеетсяишемическаяболезньсердца(стенокардия)?

нет

да

3.

ГовориллиВамврачкогда-либо,чтоуВасимеетсяишемическаяболезньсердца(инфарктмиокарда)?

нет

да

4.

ГовориллиВамврачкогда-либо,чтоуВасимеетсяцереброваскулярноезаболевание(вт.ч.перенесенный

инсульт)?

нет

да

5.

ГовориллиВамврачкогда-либо,чтоуВасимеетсясахарныйдиабет?

нет

да

6.

ГовориллиВамврачкогда-либо,чтоуВасимеетсяонкологическоезаболевание?

нет

да

если«ДА»,токакое

7.

ГовориллиВамврачкогда-либо,чтоуВасимеетсятуберкулезлегких?

нет

да

8.

БыллиинфарктмиокардауВашихблизкихродственников(материилиродныхсестерввозрастедо65

летилиуотца,родныхбратьевввозрастедо55лет)

нет

да

незнаю

9.

БыллиинсультуВашихблизкихродственников(материилиродныхсестерввозрастедо65летилиу

отца,родныхбратьевввозрастедо55лет)

нет

да

незнаю

10.

БылилиуВашихблизкихродственниковвмолодомилисреднемвозрастеиливнесколькихпоколениях

злокачественныеновообразования(ракжелудка,кишечника,семейныеполипозы)

Нет

да

незнаю

11.

ВозникаетлиуВас,когдаВыподнимаетесьполестнице,идетевгоруилиспешитеиливыходитеиз

теплогопомещениянахолодныйвоздух,боль,ощущениедавления,жженияилитяжестизагрудинойиливлевойполовинегруднойклеткисраспространениемвлевуюрукуилибезнего?

Нет

да

12.

ЕслиВыостанавливаетесь,исчезаетлиэтабольилиэтиощущениявтечениепримерно10минут?

нет

да

Принимаюнитроглицерин

13.

ВозникалалиуВаскогда-либовнезапнократковременнаяслабостьилинеловкостьпридвижениив

однойрукеилиноге,илирукеиногеодновременно?

Нет

да

14.

ВозникалолиуВаскогда-либовнезапнократковременноеонемениеводнойруке,ногеилиполовине

лица?

Нет

да

15.

ВозникалалиуВаскогда-либовнезапнократковременнаяпотерязрениянаодинглаз?

Нет

да

16.

ВозникалолиуВаскогда-либовнезапнорезкоеголовокружениеилинеустойчивостьприходьбе,всвязи

счемВынемоглиидти,быливынужденылечьвпостель,обратитьсязапостороннейпомощью(вызватьбригадускоройпомощи)?

нет

да

17.

БываютлиуВасежегоднопериодыежедневногокашлясотделениеммокротынапротяжениипримерно

3-хмесяцеввгоду?

нет

да

18.

БывалолиуВаскровохарканье?

нет

да

19.

ПохуделилиВызапоследнеевремябезвидимыхпричин(т.е.безсоблюдениядиеты,илиувеличения

физическойактивностиипр.)?

Нет

да

20.

БываетлиуВасбольвобластизаднепроходногоотверстия?

Нет

да

21.

БываютлиуВаскровяныевыделенияскалом?

Нет

да

22.

БываетлиуВаснеоформленный(полужидкий)черныйилидегтеобразныйстул?

нет

да

23.

КурителиВы?(курение-однойиболеесигаретвдень)

Нет

да

Курилвпрошлом

24.

Вамникогданеказалось,чтоследуетуменьшитьупотреблениеалкоголя?

Нет

да

25.

ИспытываетелиВыраздражениеиз-завопросовобупотребленииалкоголя?

Нет

да

26.

ИспытываетелиВычувствовинызато,какВыпьете?

Нет

да

27.

ПохмеляетесьлиВыпоутрам?

Нет

да

28.

СколькоминутвденьВытратитенаходьбувумеренномилибыстромтемпе(включаядорогудоместа

работыиобратно)?

до30минут

30минутиболее

29.

УпотребляетелиВыежедневнооколо400граммов(или4-5порций)фруктовиовощей(несчитая

картофеля)

Нет

да

30.

ОбращаетелиВывниманиенасодержаниежираи/илихолестеринавпродуктахприпокупке(на

этикетках,упаковках)илиприприготовлении?

Нет

да

31.

ИмеетелиВыпривычкуподсаливатьприготовленнуюпищу,непробуяее?

Нет

да

32.

ПотребляетелиВышестьиболеекусков(чайныхложек)сахара,варенья,медаидругихсладостейв

день?

Нет

да

33

ВыпиваетелиВыилиупотребляетенаркотикидлятого,чтобырасслабиться,почувствоватьсебялучше

иливписатьсявкомпанию?

Нет

да

34

Выкогда-нибудьвыпивалиилиупотреблялинаркотики,находясьводиночестве?

Нет

да

35

УпотребляетелиВыиликто-нибудьизВашихблизкихдрузейалкогольилинаркотики?

Нет

да

36

Имеетликто-нибудьизВашихблизкихродственниковпроблемы,связанныесупотреблением

наркотиков?

Нет

да

37

СлучалисьлиуВаснеприятностииз-заупотребленияалкоголяилинаркотиков?

Нет

да