Анкетанавыявлениехроническихнеинфекционныхзаболеваний,фактороврискаихразвитияипотреблениянаркотическихсредствипсихотропных

Датаобследования(день,месяц,год)

Ф.И.О. Пол

Датарождения(день,месяц,год) Полныхлет

Поликлиника№_

Врач-терапевтучастковый/врачобщейпрактики(семейныйврач)/фельдшер

1.

ГовориллиВамврачкогда-либо,чтоуВасповышенноеартериальноедавление?

Нет

да

2.

ГовориллиВамврачкогда-либо,чтоуВасимеетсяишемическаяболезньсердца(стенокардия)?

Нет

да

3.

ГовориллиВамврачкогда-либо,чтоуВасимеетсяишемическаяболезньсердца(инфарктмиокарда)?

Нет

да

4.

ГовориллиВамврачкогда-либо,чтоуВасимеетсяцереброваскулярноезаболевание(вт.ч.перенесенный

инсульт)?

Нет

да

5.

ГовориллиВамврачкогда-либо,чтоуВасимеетсясахарныйдиабетилиповышенныйуровеньглюкозы

(сахара)вкрови?

Нет

да

6.

ГовориллиВамврачкогда-либо,чтоуВасимеютсязаболеванияжелудкаикишечника(хронический

гастрит,язвеннаяболезнь,полипы)?

Нет

да

7.

ГовориллиВамврачкогда-либо,чтоуВасимеетсязаболеваниепочек?

Нет

да

8.

ГовориллиВамврачкогда-либо,чтоуВасимеетсяонкологическоезаболевание?

Нет

да

если«ДА»,токакое

9.

ГовориллиВамврачкогда-либо,чтоуВасимеетсятуберкулезлегких?

Нет

да

10.

БыллиинфарктмиокардауВашихблизкихродственников(материилиродныхсестерввозрастедо65лет

илиуотца,родныхбратьевввозрастедо55лет)

Нет

да

незнаю

11.

БыллиинсультуВашихблизкихродственников(материилиродныхсестерввозрастедо65летилиуотца,

родныхбратьевввозрастедо55лет)

нет

да

незнаю

12.

БылилиуВашихблизкихродственниковвмолодомилисреднемвозрастеиливнесколькихпоколениях

злокачественныеновообразования(ракжелудка,кишечника,семейныеполипозы)

нет

да

незнаю

13.

ВозникаетлиуВас,когдаВыподнимаетесьполестнице,идетевгорулибоспешитеиливыходитеиз

теплогопомещениянахолодныйвоздух,боль,ощущениедавления,жженияилитяжестизагрудинойиливлевойполовинегруднойклеткисраспространениемвлевуюрукуилибезнего?

нет

да

14.

ЕслиВыостанавливаетесь,исчезаетлиэтабольилиэтиощущениявтечениепримерно10минут?

нет

да

Принимаюнитроглицерин

15.

ВозникалалиуВаскогда-либовнезапнаякратковременнаяслабостьилинеловкостьпридвиженииводной

рукеилиногелиборукеиногеодновременно?

нет

да

16.

ВозникалолиуВаскогда-либовнезапноебезпонятныхпричинкратковременноеонемениеводнойруке,

ногеилиполовинелица?

нет

да

17.

ВозникалалиуВаскогда-либовнезапнократковременнаяпотерязрениянаодинглаз?

нет

да

18.

ВозникалолиуВаскогда-либовнезапнорезкоеголовокружениеилинеустойчивостьприходьбе,всвязис

чемВынемоглиидти,быливынужденылечь,обратитьсязапостороннейпомощью(вызватьскоруюмедицинскуюпомощь)?

нет

да

19.

БываютлиуВасежегоднопериодыежедневногокашлясотделениеммокротынапротяжениипримерно

3-хмесяцеввгоду?

нет

да

20.

БывалолиуВаскогда-либокровохарканье?

нет

да

21.

БеспокоятлиВасследующиежалобывлюбыхсочетаниях:боливобластиверхнейчастиживота(вобласти

желудка),отрыжка,тошнота,рвота,ухудшениеилиотсутствиеаппетита?

нет

да

22.

ПохуделилиВызапоследнеевремябезвидимыхпричин(т.е.безсоблюдениядиетыилиувеличения

физическойактивностиипр.)?

нет

да

23.

БываетлиуВасбольвобластизаднепроходногоотверстия?

нет

да

24.

БываютлиуВаскровяныевыделенияскалом?

нет

да

25.

БываетлиуВаснеоформленный(полужидкий)черныйилидегтеобразныйстул?

Нет

да

26.

КурителиВы?(курениеоднойиболеесигаретвдень)

нет

да

Курилвпрошлом

27.

Вамникогданеказалось,чтоследуетуменьшитьупотреблениеалкоголя?

нет

да

28.

ИспытываетелиВыраздражениеиз-завопросовобупотребленииалкоголя?

нет

да

29.

ИспытываетелиВычувствовинызато,какВыпьете(употребляетеалкоголь)?

нет

да

30.

ПохмеляетесьлиВыпоутрам?

Нет

да

31.

СколькоминутвденьВытратитенаходьбувумеренномилибыстромтемпе(включаядорогудоместа

работыиобратно)?

до30минут

30минутиболее

32.

УпотребляетелиВыежедневнооколо400граммов(или4-5порций)фруктовиовощей(несчитая

картофеля)?

Нет

да

33.

ОбращаетелиВывниманиенасодержаниежираи/илихолестеринавпродуктахприпокупке(наэтикетках,

упаковках)илиприприготовлениипищи?

Нет

да

34.

ИмеетелиВыпривычкуподсаливатьприготовленнуюпищу,непробуяее?

Нет

да

35.

ПотребляетелиВышестьиболеекусков(чайныхложек)сахара,варенья,медаилидругихсладостейвдень?

Нет

да

36.

ВыпиваетелиВыилиупотребляетенаркотикидлятого,чтобырасслабиться,почувствоватьсебялучшеили

вписатьсявкомпанию?

Нет

да

37.

Выкогда-нибудьвыпивалиилиупотреблялинаркотики,находясьводиночестве?

Нет

да

38.

УпотребляетелиВыиликто-нибудьизВашихблизкихдрузейалкогольилинаркотики?

Нет

да

39.

Имеетликто-нибудьизВашихблизкихродственниковпроблемы,связанныесупотреблениемнаркотиков?

Нет

да

40.

СлучалисьлиуВаснеприятностииз-заупотребленияалкоголяилинаркотиков?

нет

да

41.

ИспытываетелиВызатрудненияпримочеиспускании?

нет

да

42.

СохраняетсялиуВасжеланиепомочитьсяпослемочеиспускания?

нет

да

43.

ПросыпаетесьлиВыночью,чтобыпомочиться?

нет

да

Если«да»,тосколькораззаночьВывстаёте,чтобыпомочиться?

1раз

2раза

3раза

4раза

5иболее