Ургентное родоразрешение

• По показаниям со стороны плода:

- выпадение петель пуповины - кесарево сечение

- компрессия пуповины при маловодии, дистресс плода - кесарево сечение

• По показаниям со стороны матери:

- хориоамнионит - индукция родов

- кровотечение - кесарево сечение

Выжидательная тактика

Нет признаков инфекции		Есть признаки инфекции
Возможна выжидательная тактика до самопроизвольных родов	> 34 недель беременности	Родовозбуждение, в родах антибиотики
Выжидательная тактика: токолиз 2-е суток, профилактика РДС глюкокортикоидами, при необходимости профилактический курс антибиотиков в динамике наблюдения	28-33 недели	Возможна выжидательная тактика на фоне антибиотиков, иммунотерапия, токолиз лучше индометацином, профилактика РДС глюкокортикоидами. При зрелости легких плода- индукция родов
Возможна выжидательная тактика или родовозбуждение в зависимости от срока беременности	Менее 28 недель	Антибиотики, иммунотерапия, родовозбуждение
При сроке беременности до 27 недель – возможна выжидательная тактика

IV Профилактика преждевременных родов

Процесс активации СДМ, изменений шейки и разрыва оболочек – это длительный процесс и начинается задолго до появления клинически значимых симптомов. А это значит, что диагностика ПР по клиническим признакам является запоздалой. Токолиз может в конкретном наблюдении затормозить роды, дать возможность провести профилактику РДС плода, но частоту ПР не уменьшает.

Статегия выделения групп риска ПР не изменила общую частоту ПР, но позволила уменьшить перинатальную патологию и смертность из-за более внимательного наблюдения у женщин высокого риска ПР.

Чувствительность различных систем оценки риска ПР составляет 40-60% и их предсказательная ценность 15-30%. Практически 50% ПР происходит у женщин, не имеющих факторов риска.

Реальные возможности для снижения частоты ПР и улучшения показателей перинатальной заболеваемости и смертности, заключены в более качественном наблюдении (диспансеризации) беременных в условиях ж/к.

По многочисленным литературным данным до 40% ПР, обусловлены инфекционным процессом, наиболее частый путь инфицирования – восходящий.

В протоколе ведения беременных предлагается дважды за беременность взять мазок из влагалища. При такой тактике невозможно избежать ПР инфекционного генеза.

Для выявления женщин группы риска прерывания беременности инфекционного генеза, необходимо более детальное исследование на инфекции женщин имеющих в анамнезе:

- воспалительные заболевания гениталий;

- прерывание беременности любого генеза (частота хр.эндометрита у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза составляет 70%);

- женщины, имеющие в анамнезе ПР, мертворождения, пороки развития детей;

- женщины, часто болеющие инфекционными заболеваниями: тонзиллитом, бронхитом, гайморитом, заболевания мочевой системы.

При подготовке к беременности женщин с риском инфекционных осложнений, обследование должно включать:

- микроскопия мазков по Грамму (исключение вагиноза)

- бакпосев из «С», пр необходимости исследование эндометрия (ЦУГ);

- определение в слизи ц/к (ПЦР) ВПГ, ЦМВ, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы

При выявлении уреаплазмы и микоплазмы необходимо дополнительно провести определение их количества, а для уреаплазмы и штамма.

При выявлении методом ПЦР в «С» вирусов простого герпеса, цитомегалии – необходимо провести определение антител к этим вирусам иммуноглобулинов IgG и IgM.

Наличие IgGозначает, что обострения инфекции нет, наличие IgG и IgM означает, что на фоне иммунитета имеется обострение вирусной инфекции; наличие IgM без IgG означает наличие первичной инфекции.

У женщин, не имеющих отягощенного инфекцией анамнеза, достаточно оценка биоценоза влагалища – при нормоцинозе дальнейшие исследования не проводятся.

Лечение выявленных осложнений должно быть комплексным: на первом этапе проводится антибактериальная терапия с учетом чувствительности микроорганизмов, целесообразно сочетание с энзимотерапией - вобэнзим 5драже 3 раза в день за 40-45 мин до еды. После проведения антибиотикотерапии и нормализации биоценоза влагалища проводится иммуномодулирующая терапия, так как все пациентки являются иммунокомпромисными, у большинства определяется дисбаланс Т-клеточного звена иммунитета и значительное снижение продукции интерферонов. Вне беременности эффективными являются имунофан, галавит, иммуномакс, циклоферон. При беременности возможно использование только имунофана. Можно использовать виферон-2. Может применяться вне беременности и после 28 недель гестации. При хронических рецидивирующих вирусных инфекциях на этапе подготовки к беременности может быть использован панавир по 5,0 мл внутривенно всего 5 инъекций.

Диагностика бактериального вагиноза не представляет больших трудностей. Жалобы могут быть на бели с неприятным запахом, ощущение дискомфорта, зуд. При исследовании мазков обнаруживаются «ключевые клетки», лейкоцитов мало или практически нет, pH> 4,5. При бакисследовании – огромное количество микроорганизмов, преобладают Гр – бактерии, гарднереллы, бактероиды, мобилункус и др. В Европе получил распространение метод самоконтроля с помощью перчатки, на указательном пальце которой – система, меняющая цвет от изменения рН среды влагалища, что обеспечивает более раннюю диагностику вагиноза, еще до клинических проявлений. Внедрение этого метода в Германии снизило частоту ПР в 2 раза.

Лечение вагиноза включает общее и местное лечение. Можно назначить метронидазол 500 мг в день или клиндомицин 300 мг три раза в день 7 дней. Местно далацин в виде аппликаций во влагалище на ночь в течение 6-7 дней, в качестве альтернативы можно использовать гиналгин 10 дней. После лечения сдать мазки для исключения кандидоза, назначить свечи с ацилактом или лактобактерином. Если выявляются грибы, то предварительно назначаются антимикотики. Для личной гигиены рекомендовать эпиген-интим, мирамистин.

Во II – III триместре при выявлении инфекции необходимо провести антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры.

Профилактика ПР при ИЦН

В качестве мониторинга за состоянием шейки применяется трансвагинальное эхографическое исследование. Для оценки состояния истмического отдела шейки матки в прогностических целях, согласно вводимым литературным данным следует учитывать следующие моменты:

• Длина шейки, равная 3 см, является критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и у повторнобеременных при сроке менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска.

• У женщин с многоплодной беременностью до 28 недель нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки, равная 3,7 см для перво и 4,5 см – для повторнобеременных (при трансвагинальном сканировании).

• У многорожавших женщин нормальная длина шейки в 13-14 нед составляет 3,6-3,7 см без статистически достоверной разницы у здоровых женщин и пациенток с ИЦН. На ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17-20 недель до 2,9 см.

• Длина шейки равная 2 см, является абсолютным признаком ИЦН и требует соответствующей хирургической коррекции.

• При оценке информативности длины шейки матки необходимо учитывать способ ее измерения, т.к. результаты трансабдоминального УЗИ достоверно отличаются от TV исследования и превышают их в среднем на 0,5 см.

• Ширина ш/м на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10-й по 36-ю неделю от 2,58 до 4,02 см.

• Прогностическим признаком угрозы прерывания беременности является снижение отношения длины ш/м к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16±0,04 при норме, равной 1,53±0,03.

На изменение рассмотренных параметров значительно влияют низкое расположение плаценты и тонус матки. Если трудно оценить клиническую ситуацию и диагноз не ясен предлагается во время УЗИ надавить на дно матки- если есть недостаточность шейки, то можно видеть при давлении расширение внутреннего зева.

Однако, ставить диагноз ИЦН только по данным УЗИ недостаточно, может быть короткая, но плотная шейка. Более точная информация о необходимости хирургической коррекции может быть получена только при осмотре шейки в зеркалах, при влагалищном исследовании – выявление мягкой и короткой шейки матки.

Показания к хирургической коррекции:

- наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и ПР (во II-III триместре беременности);

- прогрессирующая по клиническим данным недостаточность шейки матки: изменение консистенции, появление дряблости, укорочение, постепенное увеличение зияния наружного зева и всего канала шейки и раскрытие внутреннего зева.

Противопоказания для хирургического лечения:

- заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к сохранению беременности (тяжелые формы заболеваний ССС, печени, почек, инфекционные, психические и генетические заболевания)

- повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств

- беременность, осложненная кровотечением

- пороки развития плода, неразвивающаяся беременность по данным объективного обследования (УЗ сканирование, результаты генетического обследования)

- III-IV степень чистоты влагалища и наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки. Эктопия шейки не является противопоказанием для хирургической коррекции ИЦН, если не выделяется патогенная микрофлора.

Хирургическая коррекция ИЦН обычно осуществляется в период от 13-24 недель беременности. Срок определяется индивидуально в зависимости от времени проявления ИЦН. При коррекции после 20 нед, а также при пролабировании плодного пузыря в любом сроке беременности условно патогенные микроорганизмы высеваются в большем количестве из канала шейки матки значительно чаще по сравнению с оперированными в 13-17 недель.

С целью профилактики внутриматочной инфекции целесообразно производить операцию в 13-17 недель, когда отсутствует значительное укорочение и раскрытие шейки матки. С увеличением срока гестации недостаточность «запирательной» функции истмуса ведет к механическому опусканию и пролабированию плодного пузыря. Это создает условия для инфицирования нижнего полюса его восходящим путем- из нижних отделов половых путей на фоне нарушения барьерной антимикробной функции содержимого канала шейки матки.

Методы хирургической коррекции ИЦН:

1.Метод зашивания шейки круговым кисетным швом по Макдональду (модификация Широдкара)

2. П-образные швы на шейку матки по методу А.И.Любимовой и Н.М.Мамедалиевой.

При выявлении ИЦН хирургическая коррекция проводится на фоне антибиотиков, имунофана, системной энзимотерапии и эубиотиков. Необходима оценка биоценоза влагалища и местное лечение при необходимости.

При повышенном тонусе матки и при сроках гестации менее 25 нед целесообразно провести лечение индометацином в свечах или таблетках, нифедипином, сульфатом магния. При сроках более 25-26 нед можно провести кратковременный токолиз бета-миметиками. Больные должны находиться в стационаре 1-3 нед в зависимости от течения беременности и возможных осложнений. В дальнейшем осуществляют амбулаторное наблюдение: каждые 2 нед производят осмотр шейки в зеркалах. Швы снимают в 37-38 нед беременности.

Наиболее частым осложнением является прорезывание тканей шейки нитями (лавсан, капрон, шелк). Это может наступить при возникновении сократительной деятельности матки при не снятых швах, а также при технически неправильно выполненной операции (шейка перетянута швами); если ткань шейки поражена воспалительным процессом. Описаны нехирургические методы коррекции: различные пессарии, в т.ч. кольцо Гольджи. Эти методы бескровны, просты и применимы в амбулаторных условиях. Обработку влагалища и кольца пессария проводят фурацилином и бороглицерином каждые 2-3 нед для профилактики инфекции. Эти методы могут быть использованы при функциональной ИЦН, если наблюдается только размягчение и укорочение шейки, но канал шейки закрыт, при подозрении на ИЦН, для профилактики раскрытия ш/м.

При выраженных проявлениях ИЦН эти методы малоэффективны. Вместе с тем, могут использоваться после наложения швов для уменьшения давления на ш/м и профилактики тяжелых последствий ИЦН (свищи, разрывы).

Профилактика ПР при плацентарной недостаточности

Одним из патогенетических путей ПР являются осложнения течения беременности обусловленные тромбофилическими нарушениями: отслойки плаценты, ЗВУРП, за счет формирования плацентарной недостаточности, преэклампсии. Состояние системы гемостаза определяет течение беременности для матери и плода. Среди приобретенных тромбофилий ведущее место занимает АФС и он, нередко лежит в основе выше указанных осложнений.

Доминирует точка зрения, согласно которой в организме беременной создаются определенные условия для развития ДВС. Это выражается в повышении общего коагулянтного потенциала (суммарная активность факторов свертывания крови), отмечено повышение функциональной активности тромбоцитов при некотором снижении их количества, снижении фибринолитической активности при увеличении ПДФ, снижение активности АТ III при некотором уменьшении его содержания. Эти особенности носят компенсаторно-приспособительный характер и необходимы как для нормального формирования фето-плацентарного комплекса, так и для ограничения кровопотери в родах.

Особенности системы гемостаза при физиологически протекающей беременности определяются формированием маточно-плацентарного круга кровообращения. Многие осложнения течения беременности: преэклампсия, ЗВУРП, хроническая гипоксия плода, отслойка плаценты, инфекционные осложнения при беременности всегда сопровождаются изменениями в системе гемостаза вплоть до развития острого ДВС синдрома.

Применение адекватной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии позволяет снизить частоту и тяжесть многих акушерских осложнений, в том числе и ПР. Существенным компонентом профилактики преждевременного родоразрешения является профилактика и лечение плацентарной недостаточности.

Для более ранней диагностики плацентарной недостаточности комплексное обследование должно включать:

- оценку роста и развития плода путем тщательного измерения ВДМ с учетом ОЖ и массы тела беременной

- ультразвуковую биометрию плода

- оценку состояния плода посредством изучения его двигательной активности и сердечной деятельности (КТГ, ЭХО-КГ, определение биофизического профиля плода, в некоторых случаях-кордоцентез)

- ультразвуковую оценку состояния плаценты (локализация, толщина, площадь и объем материнской поверхности, степень зрелости, наличие кист, кальциноз)

- изучение плацентарного кровообращения, кровотока в сосудах пуповины и крупных сосудах плода, ультразвуковая допплерометрия.

Гемодинамические нарушения маточно-плацентарного комплекса методом допплерометрии можно выявить уже в 16-19 недель. Снижение диастолического компонента кровотока и соответствующее повышение систоло-диастолического отношения в маточной артерии уже в 10-14 недель является наиболее ранним признаком нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод.

Крайне неблагоприятный признак для плода – появление критических показателей плодово-плацентарного кровообращения. При выраженной внутриутробной гипоксии кровоток в фазу диастолы прекращается и приобретает обратное направление, при этом очень велик риск внутриутробной гибели плода.

- определение уровня специфических белков беременности в крови в динамике ТБГ (трофобластический β-1-гликопротеин), ПАМГ (плацентоспецифический α-1-микроглобулин)

- низкие уровни секреции ТБГ, в 4 и более раз по сравнению с нормой, с 1 триместра беременности и не имеющие выраженной тенденции к нарастанию во II и III триместрах могут быть маркером ПР.

Наибольшую прогностическую и диагностическую ценность имеют результаты определения ПАМГ во II и III триместрах, при этом резкое возрастание его уровня (до 200 г/л) позволяет прогнозировать перинатальную патологию вплоть до антенатальной гибели плода с высокой достоверностью (до 95%) и может быть маркером ПР.

-повышение уровня β-ХГ, высокий уровень α-фетопротеина в 17-20 недель беременности – маркеры развития плацентарной недостаточности.

В связи с большими компенсаторными возможностями плаценты, плацентарная недостаточность поддается терапевтической коррекции. Лечение плацентарной недостаточности начинается с устранения или уменьшения отрицательного воздействия на функцию плаценты осложнений беременности и экстрагенитальных заболеваний.

Важным моментом является проведение общегигиенических мероприятий: устранение физических и эмоциональных нагрузок, соблюдение постельного режима при угрозе прерывания, включение в рацион питания продуктов, содержащих большое количество белка.

Основу терапии плацентарной недостаточности составляют мероприятия, направленные на улучшение маточно-плацентарного кровотока. Применяемые препараты расширяют сосуды в системе маточно- и плодового-плацентарного отделов, расслабляют мускулатуру матки, улучшают реологические и коагуляционные свойства крови в системе «мать-плацента-плод». Применяют антиагреганты: курантил, аспирин. При изменениях гемостазиограммы показана терапия низкомолекулярными гепаринами. Положительный эффект получен при использовании карнитина, пирацетама, троксевазина, комплекса метаболических препаратов.

Успешно применяется актовегин- препарат, влияющий на клеточный обмен путем увеличения поступления и потребления кислорода, улучшение транспорта и утилизации глюкозы. Актовегин способствует повышению обмена высокоэнергетических фосфатов (АТФ), стимулирует активность ферментов окислительного фосфорилирования, повышает активность ЩФ и лизосомальную активность клетки, а также ускоряет синтез углеводов и белков. Улучшая доставку кислорода и уменьшая выраженность ишемических повреждений тканей, актовегин оказывает отчетливый терапевтический эффект в условиях недостаточности кровообращения. Препарат в количестве 5 мл растворяют в 200 мл 5% р-ра глюкозы или физ. р-ре и вводят в/в капельно, на курс 5-10 введений.

Применяются также растворы аминокислот (инфезол, левамин по 400 мл). Длительность лечения зависит от степени выраженности страдания плода.

При неэффективности медикаментозной терапии можно рекомендовать проведение курса плазмафереза. Включение дискретного ПА в сочетании с 10% раствором ГЭК (инфукола) в комплексную терапию беременных с плацентарной недостаточностью дает быстрый и достаточно стойкий эффект, способствует улучшению течения беременности и состояния внутриутробного плода, позволяет довести беременность до срока родов с хорошими исходами для матери и новорожденного, что позволяет значительно снизить перинатальную смертность.

Профилактика ПР при многоплодной беременности

До 20% ПР обусловлены многоплодной беременностью. Самопроизвольное начало ПР при многоплодии связано с перерастяжением миометрия, что ведет к активации экспрессии рецепторов окситоцина, появлению рецепторов интегрина, которые в свою очередь увеличивают количество «щелевых контактов» и способствуют началу сократительной деятельности матки.

Кроме самопроизвольного преждевременного развития сократительной деятельности матки при многоплодии нередки тяжелые осложнения беременности: отслойка плаценты, преэклампсия, плацентарная недостаточность – в связи с которыми вынуждены проводить досрочное родоразрешение.

Ведущими причинами перинатальной смертности явились – глубокая недоношенность, ВПР. Внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода за счет развития плацентарной недостаточности.

Для профилактики ранних ПР рекомендуется:

1. исключить физическую нагрузку дома и на работе, по возможности-отдых в дневное время.

2. помимо общепринятого протокола ведения беременных женщин необходимо более частое УЗИ (5-6 раз), для выявления характера плацентации: монохориальная, дихориальная, биометрии плодов для оценки их роста, отсутствия аномалий, фетофетальной трансфузии.

Контроль гемостазиограммы более тщательный при редукции эмбрионов или смерти одного из плодов, так как возможны тромбофилические и коагулопатические нарушения. Оценка кровотока плодов методом допплерометрии, КТГ плодов более часто, чем при одноплодной беременности.

3. Оценка ш/м с 15-16 недель трансвагинальным УЗИ и мануальным исследованием для выявления проявлений несостоятельности ш/м. Швы на шейку накладывать при явлениях ИЦН. Снимают швы в 33-35 недель пр возникновении болей или схваток.

4. Профилактика плацентарной недостаточности с I триместра беременности: актовегин, курантил, троксевазин, ККБ, карнитин. Во II и III триместрах можно применять инстенон, пирацетам, антиоксиданты.

5. Госпитализация при возникновении осложнений, плановая госпитализация при двойне в 35-36 недель, при тройне с 28 недель, при четверне и более с 24 недель беременности.

6. Применение токолитических средств индивидуально с учетом особенностей проявлений угрозы прерывания. Если токолиз внутривенный целесообразно ограничить объем вводимых растворов, используя перфузор.

7. Профилактика РДС плода с 27 недель. Вопрос о дозах дексаметазона при многоплодии не решен, рекомендуют те же дозы, что при одноплодной беременности. Насколько это эффективно не известно.

8. При наличии 3 и более плодов-оперативное родоразрешение. При двойне вопрос о родоразрешении решается индивидуально, с учетом возраста, паритета, анамнеза и предлежания плодов. При тазовом предлежании – кесарево сечение с началом родовой деятельности или при преждевременном излитии вод, с учетом зрелости легких плода.

Перед операцией необходим гемостазиологический контроль, должна быть заготовлена плазма, при возможности реинфузия крови, так как возможны гипотонические и коагулопатические кровотечения.

9. Необходимо наличие хорошо организованной службы реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Профилактика ПР путем повышения качества ведения беременных женщин

План ведения беременных, применяемый в настоящее время согласно приказам МЗ и СР РФ, необходимо усилить новыми методами оценки состояния плода плода и маркерами ПР, предлагаемых на основании анализа причин преждевременного родоразрешения.

1. При взятии на учет беременной женщины проводится анализ анамнестических данных.

• Социальное положение, нет ли вредностей профессиональных

– если есть, уточнить какие (химичекие, физические, стрессовые ситуации)

- семейное положение, желанная или нежеланная беременность, взаимоотношения в семье

- вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики в семье

• Медицинский анамнез

- перенесенные заболевания соматические, есть ли хронические заболевания, частота обострений; гинекологические

заболевания, в том числе воспалительные, передаваемые половым путем.

- медицинский анамнез семьи, есть ли хронические, наследственные заболевания у ближайших родственников. Были ли проблемы вынашивания беременности у матери, сестер, генетический анамнез семьи.

• Характер менструальной функции

- время менархе, особенности становления цикла, длина цикла, болезненность, длительность кровотечения. Уточнить характеристику ближайших 2-3 менструальных цикла, предыдущие методы контрацепции, за сколько времени до беременности они были прекращены. Дата последней менструации.

• Акушерский анамнез. Дата исход всех предыдущих беременностей, в т.ч. абортов, выкидышей, в какие сроки беременности. Особенности течения беременностей и исход родов, осложнения, способ и характер родоразрешения: ПР, ПИОВ, предлежание плаценты, отслойка плаценты, преэклампсия, ЗВУРП; тип родов: самопроизвольные, индуцированные, щипцы (не было ли разрывов шейки, дистоции плечиков, кровотечения) кесарево сечение (уточнить показания, разрез на матке, послеоперационные осложнения, тип заживления). Исход родов для ребенка: масса, рост, оценка по Апгар, неонатальные осложнения.

Наличие в анамнезе поздних выкидышей и ПР – значительный фактор риска, в 40% можно ждать досрочного

прерывания беременности.

2. Первичный скрининг.

- возраст (до 20 лет и после 35 лет, увеличивает риск ПР)

- АД, пульс

- характер телосложения, гирсутизм

- особенности щитовидной железы

- состояние молочных желез

- оценить соматическое здоровье

- гинекологический осмотр: характер строения НПО, нет ли кондилом, герпетических высыпаний

- при осмотре в зеркалах обратить внимание на состояние ш/м: длинная, короткая, есть ли разрывы, эктопия, наличие кондилом, герпеса, других нарушений на шейке, наличие цервицита; нет ли аномалий развития во влагалище, шейке (перегородка 2 зева)

Необходимо взять анализы: исключить гонорею, хламидиоз, трихомониаз, бактериальный вагиноз, стрептококк группы В, уреаплазмоз, кандидоз, сделать цитологический тест из шейки.

- бимануальное исследование: оценить размеры матки, соответствие их задержке менструации, наличие опухолей матки, придатков, состояние матки (тонус)

3. Лабораторные исследования:

-ОАК, биохимия крови, группа крови и резус, если кровь женщины первой, а у мужа вторая или третья- анализ крови на групповые антитела. Если кровь резус-отрицательная, а у мужа резус-положительная – анализ крови на резус антитела.

- Анализ крови на гепатиты, ВИЧ, сифилис; на антитела к краснухе, токсоплазмозу, ЦМВ и ВПГ;

- гемостазиограмма (уровень фибриногена, ТЭГ, агрегация тромбоцитов, маркеры ДВС), маркеры развития плацентарной недостаточности и преэклампсии. Выявление тромбофилии требует уточнить причины тромбофилии и проведение адекватной терапии;

- определение уровня ТБГ как маркера развития плацентарной недостаточности и преэклампсии. Снижение уровня ТБГ в сроках беременности 5-8, 17-20 недель в 2-4 раза связано с риском досрочного прерывания беременности.

- анализ мочи, посев мочи для выявления бактериурии. При выявлении бактериурии даже асимптомной, необходимо лечение для профилактики обострения пиелонефрита, при котором нередко наблюдается ПР. Анализы мочи при каждом визите к врачу. При повышении уровня лейкоцитов – бакпосев мочи.

- УЗИ: уточнить срок беременности и соответствие размеров плодного яйца сроку, одно или многоплодная беременность, характер хориона, наличие ретрохориальных гематом, наличие или отсутствие желточного мешка, с/б эмбриона. При УЗИ в 10-11 нед размер воротниковой зоны, носовой кости. Длина шейки (трансвагинальный датчик0; в более поздние сроки –исключить ВПР, оценить состояние и положение плаценты, количество вод, длину шейки.

В группах высокого риска и при выявлении маркеров неблагополучного течения беременности провести курс лечения и профилактики обострений бактериально-вирусной инфекции и плацентарной недостаточности.

Дальнейшее наблюдение с учетом риска ПР

1. В 15-20 недель – уточнить состояние ш/м, нет ли явлений ИЦН (мануально- размягчение, укорочение, открытие и TV УЗИ- укорочение шейки и состояние внутреннего зева). При необходимости хирургическое лечение.

2. Сделать мазки на флору. При нормальном уровне Лц этим можно ограничиться, при повышенном уровне – бакисследование. ПЦР – диагностика, исключение хламидий, уреаплазмы, стрептококка группы В, вагиноза и др.

3. Провести тест на исключение болезни Дауна (АФП, βХГ и Е2), при необходимости – амниоцентез.

4. В 24 недели беременности:

- тест на толерантность к глюкозе

- оценка ш/м при УЗИ и мануальном исследовании (беременные с пороками матки, ПР и поздними выкидышами в анамнезе, гиперандрогенией, многоплодной беременностью, после конизации ш/м) исключить угрозу по состоянию ш/м;

- исключить наличие инфекции во влагалище и шейке: кандидоз, вагиноз, стрептококк В. В группах риска провести определение маркеров ПР: фибронектина и/или il-6 в слизи ц/к

- при отрицательных результатах теста на наличие антител к краснухе, токсоплазмозу, ЦМВ,и ВПГ в I триместре, провести повторный скрининг

- сделать посев мочи

- оценить состояние плода, соответствие сроку беременности, методом допплерометрии оценить плодово-плацентарный и маточно-плацентарный кровоток, соответствие их данных сроку беременности

-провести анализ крови и гемостазиограмму.

При выявлении каких-либо отклонений – соответствующее лечение. Необходимо объяснить беременной симптомы ПР (напряжение матки, боли в спине и внизу живота, увеличенное количество вагинальных белей, появление схваток и др) и объяснить, что нужно делать при появлении этих симптомов и как их избежать.

С 28 до 32 недель необходим контроль сократительной деятельности матки, характер двигательной активности плода. При появлении симптомов угрозы ПР- госпитализация и соответствующее лечение с профилактикой РДС плода.

- женщинам с Rh отрицательной кровью при отсутствии АТ провести профилактику Rh-сенсибилизации

- контроль АД, прибавка веса

- гемостазиограмма

- оценка состояния ш/м при TV УЗИ в группах риска

- исключение вагинальной инфекции, при выявлении- соответствующая терапия

- маркеры ПР:

• Фибронектин или il-6 в слизи ц/к

• Уровень провоспалительных цитокинов в крови (TNFα, il-1β, il-6)

При выявлении отклонений и появлении маркеров ПР показана госпитализация. Целесообразно провести профилактику плацентарной недостаточности в группах риска развития этой патологии.

В 34-37 недель:

- оценка характера сократительной деятельности матки и двигательной активности плода

- проведение КТГ, оценка его состояния

- анализ крови для исключения анемии

- анализ мочи (белок, сахар, уровень лейкоцитов) при повышенном уровне лейкоцитов – бакпосев мочи, Нечипоренко

- гемостазиограмма

- исследование крови на резус и групповые антитела

- вагинальные мазки, если высокий уровень Лц, то обследование: бакпосев и ПЦР, при выявлении -соответствующее лечение.

- в 37 недель RW, HBsAg, HCV, ВИЧ, направление на родоразрешение.