Оценка шейки матки и нижнего сегмента у пациенток с угрозой преждевременных родов (f.Arias, 1984)

показатели	Оценка шейки матки в баллах
	0	1	2
Нижний сегмент	Не развернут	Начинает развертываться	Развернут
Длина шейки	>1,0 см	0,5-1,0 см	<0,5 см
Состояние зева	закрыт	Наружный-открыт Внутренний - закрыт	Оба зева проходимы для одного пальца
Положение шейки	кзади	По проводной оси таза	кпереди
Консистенция шейки	плотная	мягкая	Очень мягкая

2. Плодовый фибронектин – гликопротеин, который находится в плодовых оболочках, децидуа и амниотической жидкости и является молекулой адгезии между развивающимся эмбрионом и внутренней поверхностью матки, внедрен в практику в большинстве развитых стран мира. При имплантации в норме фибронектин имеется в шеечно-вагинальном секрете, но после 20 недель беременности его находят редко, а после 24 недель его обнаружение указывает на нарушение во взаимоотношении между оболочками и децидуа.

Для определения фибронектина берется тампоном мазок из шейки матки или заднего свода влагалища, и затем иммуноферментным методом с помощью моноклональных антител оценивается его наличие. Примесь крови, образец взятый ранее 24 часов после coitus, могут снижать точность теста.

Комбинация трансвагинального УЗИ и фибронектина повышает точность диагноза. Если оба теста отрицательные, т.е. длинная шейка и отрицательный тест на фибронектин, то роды не произойдут в ближайшие 7-14 дней.

3. Определение эстриола в слюне – отражает содержание свободного эстриола, не связанного с протеином, как в плазме, и соответствует биологической активности фракции циркулирующего гормона. Ценность определения эстриола слюны- неинвазивность, возможность повторять часто, отслеживать динамику изменения и стабильность при транспортировке.

Многие считают целесообразным определение соотношения эстриола слюны и прогестерона плазмы. Отношение Э/П выше 95 перцентили определяется у всех женщин с ПР. Повышение эстриола связывают с увеличением функции надпочечников плода при его гипоксии, обусловленной причинами, ведущими к ПР.

При уровне эстриола 2,1 ng/ml в 21-25 недель беременности увеличен риск ПР. Высокий уровень эстриола у женщин группы высокого риска дважды с интервалом в 1 неделю связан с увеличенным риском родов в ближайшие две недели..

4. Определение уровня провоспалительных цитокинов является очень важным маркером риска ПР.

Тумор-некротизирующий фактор (ТNFa) – цитокин, продуцируемый макрофагами и моноцитами, появляется раньше других цитокинов в ответ на инфекционный процесс. Средние уровни ТNF в крови в III триместре среди женщин с преждевременными родами почти в 9 раз выше чем у женщин, родивших в срок.

Определение il-1β в крови в начале III триместра выше в 6 раз по сравнению с уровнем его у женщин, родивших в срок (72,5±3,6 по сравнению с 12,5± 1,2 pg/ml)

Цитокин il-6 продуцируется децидуальными оболочками и является маркером внутриутробного инфицирования. Содержание il-6 в крови в III триместре в 5,3 раза выше у женщин с преждевременными родами, по сравнению с родившими в срок (81,4±2,7 и 15,8±1,9 pg/ml соответственно).

Уровень il-6 в слизи ц/к был также значительно выше у женщин, родивших преждевременно. Была выявлена корреляция между развитием у плода внутриутробной пневмонии и высоким уровнем il-6 в слизи ц/к. При уровне 500,2±25,1 pg/ml, у детей наблюдали пневмонию, а при уровне равном 169,7±11,2 pg/ml, дети были здоровы и без проявлений инфекции.

il-6 в большей степени является маркером начинающегося инфекционного процесса, а как маркер ПР он вторичный, как результат инфекции.

Определение в цервикальной слизи il-8 в 28 недель показало, что при уровне выше 1,75 ng/g слизи был высок риск ПР. 80% женщин родили преждевременно. Полагают, что il-8 помогает еще и оценить эффективность терапии угрожающих ПР.

Цитокины являются маркерами не только ПР, но и неблагоприятного течения неонатального периода. Избыток цитокинов у матери может вызвать синдром системного воспалительного ответа плода (ССВОП), вплоть до развития полиорганных нарушений и смерти новорожденных.

Новорожденные пережившие ССВОП, имеют неблагоприятные отдаленные последствия в виде бронхиальной дисплазии, церебральных нарушений. ССВОП может наблюдаться не только при восходящей инфекции, но и при гематогенном заражении вирусной инфекцией, при отсутствии у матери клинически выраженного процесса.

Таким образом, все цитокины:

- способствуют размягчению шейки матки (il-1β,ТNFa- увеличивают продукцию металлопротеаз);

- il-1β усиливает экспрессию циклооксигеназы -2 (СОХ-2); действие, схожее с действием окситоцина;

- усиливают продукцию PGE2;

- il-6 усиливает экспрессию окситоциновых рецепторов в миометрии;

- PGE2 и окситоцин увеличивают содержание внутриклеточного кальция.

Дифференциальный диагноз

При угрожающих ПР, основным симптомом которых являются боли внизу живота и в пояснице дифдиагноз проводится с патологией органов брюшной полости, в первую очередь с патологией кишечника-спастическим колитом, аппендицитом, заболеваниями МВП-пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом.

При возникновении болей в области матки при миоме необходимо исключить некроз узла, при наличии рубца на матке –исключить его несостоятельность.

Госпитализация беременных с угрозой прерывания при сроках более 22 недель

Госпитализация беременных с угрозой прерывания, с начавшимися ПР с 22 недель беременности до 28 недель должна быть во II акушерское отделение, а не в гинекологический стационар. При сроках гестации более 28 недель госпитализация беременных проводится в I акушерское отделение без признаков инфекции, во II –при их наличии.

Для оказания помощи новорожденным со сроком гестации 22-23 недели должно быть развернуто реанимационное отделение.

Лечение угрожающих преждевременных родов

Угрожающие ПР являются показанием для госпитализации в стационар. Тактика ведения определяется сроком гестации, состоянием матери и плода, характером сократительной деятельности матки.

Состояние здоровья матери – если оно позволяет пролонгировать беременность, то должна быть избрана выжидательная тактика и терапия, направленная на пролонгирование беременности, проведение профилактики РДС, и параллельно проводить терапию основного заболевания.

Состояние плода – оценивается УЗ сканированием, КТГ, допплерометрией плодово-плацентарного кровотока. Если состояние плода позволяет, необходимо пролонгировать беременность хотя бы на время проведения профилактики РДС.

Целость плодного пузыря- при целом пузыре возможна выжидательная тактика и проведение терапии, направленной на сохранение беременности. При ПИОВ тактика определяется сроком беременности, наличием или отсутствием инфекции, характером предлежания плода.

В зависимости от характера и активности сократительной деятельности матки, степени изменения шейки матки – может быть выбрана консервативно-выжидательная тактика, направленная на пролонгирование беременности, либо преждевременное родоразрешение –самопроизвольное или элективное.

Выжидательная тактика возможна при состоянии матери и плода, позволяющем пролонгирование беременности, при целом плодном пузыре, при раскрытии шейки не более 2-4 см, при отсутствии признаков инфекции.

Выжидательная тактика возможна у беременных со сроком гестации 22-34 недели, с преждевременным разрывом плодного пузыря при отсутствии родовой деятельности и явной инфекции, что дает возможность провести профилактику РДС плода.

Если женщина не заинтересована в сохранении беременности, выбор тактики определяется необходимостью рождения жизнеспособного ребенка, а не желанием женщины.

При выборе выжидательной тактики ведения беременности с угрозой прерывания необходимо:

1. решить какой вид токолитической терапии использовать;

2. ускорить созревание легких плода, улучшить его состояние;

3. определить предполагаемую причину угрозы (инфекция, ФПН, тромбофилические нарушения, осложнения беременности, экстрагенитальная патология и т.д.) и проводить лечение патологических состояний параллельно с лечением угрозы прерывания.