Преждевременные роды - это роды у больной матери больным ребенком, так как те причины, которые лежат в их основе не могут не отразиться на состоянии и развитии ребенка.

1. Диагностика и лечение преждевременных родов

Согласно определению ВОЗ преждевременными считаются роды с 22 до 37 недель, считая с первого дня последней менструации, с массой плода 500г и более.

Необходимо различать самопроизвольные и индуцированные ПР, когда в силу ряда причин беременность прерывают чаще путем операции КС (тяжелые экстрагенитальные заболевания, тяжелые формы ФПН, многоплодие и т.д.). Частота ПР колеблется от 4,5 до 11,5%.

Анализ причин развития позволяет выделить 4 основные причины:

1. Инфекция – острая, хроническая, системная, восходящая; бактериальная и / или вирусная является триггером преждевременных родов.

2. Стресс матери и/или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и плацентарной недостаточности, что ведет к повышению уровня кортикотропин релизинг гормона плодового и /или плацентарного, и, как следствие этого, развитие преждевременных родов или элективное завершение беременности преждевременно.

3. Тромбофилические нарушения, которые ведут к отслойке плаценты, тромбозам в плаценте. Высокий уровень тромбина может провоцировать увеличение продукции ПГ, активацию протеаз и отслойку плаценты, которая является наиболее частой причиной досрочного элективного родоразрешения.

4. Перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, пороках развития матки, инфантилизме ведет к активации рецепторов окситоцина, выбросу интегринов, появлению протеинов «щелевых контактов».

Нередко имеется сочетание этих факторов. В настоящее время все лечение угрозы прерывания сводится к симптоматическому лечению – использование средств для снижения сократительной деятельности матки.

К факторам риска ПР относятся: низкий социально-экономический уровень жизни женщины, возраст (младше 18 и старше 30 лет), неблагоприятные условия труда, интенсивное курение (более 10 сигарет в день), употребление наркотиков, данные акушерского анамнеза – наличие одних ПР в анамнезе увеличивает их риск при последующей беременности в 4 раза, двух ПР – в 6 раз.

К факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты, ПР, самопроизвольные выкидыши, инфекции мочевых путей, ВЗОМТ.

Факторами риска перинатальной смертности (ПС) и заболеваемости при ПР являются срок гестации и масса плода, особенности течения самих преждевременных родов. Этими факторами являются неправильное положение и предлежание плода, отслойка плаценты, быстрые или стремительные роды, которые в 5 раз увеличивают риск ПС по сравнению с неосложненным течением ПР в головном предлежании. Преждевременное излитие околоплодных вод способствует развитию ПР в 30-40% случаев.

Высокая перинатальная смертность определяется не только недоношенностью ребенка, но и теми причинами, которые вызвали роды.

В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей, родившихся при разных сроках гестации, целесообразно выделение следующих интервалов:

- очень ранние ПР в 22-27 недель;

- ранние ПР в 28-33 недели;

- ПР в 34-37 недель гестации.

ПР в 22-27 недель (масса плода 500-1000гр) чаще всего обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН), инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. В этой группе, как правило, мало первобеременных. Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности. Легкие плода незрелы, и добиться ускорения их созревания назначением медикаментов матери за короткий срок не удается. Исход для плода в этой группе неблагопритяный. Высока смертнсть и заболеваемость, особенно в сроке 22-24 недели.

ПР при сроке гестации 28-33 недели (масса плода 1000-1800 гр). Первобеременных в этой группе более 30%. Более чем у половины женщин возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности. Несмотря на то, что легкие плода незрелы удается назначением глюкокортикоидов добиться их ускоренного созревания через 2-3 суток. Исход родов для плода более благоприятен.

ПР при сроке гестации 34-37 недель (масса плода 1900-2500 гр. и более). Процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в предшествующих группах, первобеременных более 50%. У большинства женщин возможна выжидательная тактика ведения родов. В связи с тем, что легкие плода практически зрелы, не требуется введение средств для стимуляции созревания сурфактанта и пролонгирование беременности не столь существенно изменяет показатели ПС.

Наибольший процент прерывания беременности приходится на 34-37 недель (55,3%), тогда как в сроки 22-27 недель в 10 раз реже (5,7%).

В плане тактики ведения родов важно различать самопроизвольные ПР, начинающиеся с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре (40-50%) и ПР, начинающиеся с излития околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности (30-40%), а также индуцированные преждевременные роды (20-40%). Они могут быть через естественные родовые пути или закончены путем операции КС по показаниям со стороны матери или плода.

Показания со стороны матери:

- тяжелая экстрагенитальная патология, при которой пролонгирование беременности опасно для здоровья женщины;

-осложнения беременности: тяжелое течение преэклампсии, гепатоз, полиорганная недостаточность и т.д.

Показания со стороны плода:

- пороки развития плода, не совместимые с жизнью

- антенатальная гибель плода

- прогрессивное ухудшение состояния плода по данным кардиотокографии, допплерометрии, требующее родоразрешения, реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

Самопроизвольные преждевременные роды

Диагноз

Выделяют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.

При угрожающих ПР женщина предъявляет жалобы на тянущие, ноющие боли внизу живота и в пояснице, ощущение давления, распирания в области влагалища, промежности, прямой кишки, возможно учащенное безболезненное мочеиспускание, что может быть признаком низкого расположения и давления предлежащей части. Регулярная родовая деятельность отсутствует, регистрируется отдельные сокращения матки. Возбудимость и тонус матки повышены.

При влагалищном исследовании шейка матки сформирована, длина более 1,5-2 см, наружный зев либо закрыт, либо у повторнородящих женщин пропускает кончик пальца, в ряде случаев нижний маточный сегмент растянут предлежащей частью плода, которая пальпируется в верхней или средней трети влагалища.

При УЗИ длина шейки матки 2,0-2,5 см, ц/канал расширен не более, чем до 1 см, головка плода располагается низко.

Важен динамический контроль за беременной. При наличии динамики в виде размягчения, укорочения шейки матки, а также состояния наружного, внутреннего зева или ц/к речь идет о начинающихся ПР.

При начинающихся ПР отмечаются схваткообразные боли внизу живота и в пояснице или регулярные схватки с интервалом от 3 до 10 минут. При влагалищном исследовании шейка менее 1,5 см, ц/к проходим для пальца и более, при прогрессировании родовой деятельности шейка сглаживается и раскрывается, нижний сегмент развернут.

Начавшиеся ПР характеризуются регулярными схватками и раскрытием шейки матки более 3-4 см. Как правило, подтекают околоплодные воды. Регистрируются регулярные маточные сокращения через каждые 3-5 минут.

Диагностика основывается на жалобах беременной, объективной оценке сократительной активности матки и динамического изменения состояния шейки при проведении влагалищного исследования

При угрожающих или начинающихся ПР возможна тактика, направленная на пролонгирование беременности.

При начавшихся ПР, подтекании околоплодных вод, признаках инфекции, наличии тяжелой экстрагенитальной патологии целесообразен отказ от дальнейшего пролонгирования беременности.

Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования

1. Исключить факторы, приводящие к осложнениям ПР:

• преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ)-мазок на элементы околоплодных вод, амнитест)

• ПОНРП (характер выделений, выявление локального тонуса и болезненности, УЗ - подтверждение)

• предлежание плаценты по данным УЗИ.

2. Провести оценку состояния плода (УЗИ, КТГ):

   • выслушать сердцебиение плода

   • исключить аномалии развития плода

   • оценить количество околоплодных вод

   • точно определить гестационный возраст и массу плода, сопоставить массо ростовые показатели для исключения ЗВУРП

   • провести нестрессовый тест (данные КТГ) в сроке беременности более 32 недель

3. Выявить или исключить признаки инфекции

• посев мочи для выявления бессимптомной бактериурии

• бак.исследование и ПЦР диагностика отделяемого влагалища и ц/к (выявление стрептококков группы В, гонореи, хламидийной инфекции и т.д.)

• микроскопия вагинального мазка (выявление бактериального вагиноза, вульвовагинита)

• термрметрия, клинический анализ крови с изучением лейкоцитарной формулы для диагностики хориоамнионита.

Маркеры угрожающих преждевременных родов

1. Состояние шейки матки –как маркер преждевременных родов

При повышенной сократительной деятельности матки необходимо оценить состояние шейки: длину, констстенцию, открытие ц/к, определить степень развертывания нижнего сегмента как ранний признак угрозы ПР.

При исследовании шейки в сроки 20-34 недели, у большинства первобеременных находят шейку отклоненной кзади длиной 2-3 см и ц/к закрытым. У повторнородящих женщин положение и плотность шейки матки врьируют, и цервикальный канал может пропускать кончик пальца.

Однако вне зависимости от паритета нижний сегмент разворачивается за несколько дней до родов. Когда нижний сегмент не развернут, то пальцы врача свободно проходят в своды влагалища и вокруг шейки. При развернутом нижнем сегменте верхняя треть влагалища заполнена нижним сегментом и предлежащей частью. В этом случае жалобы на повышенную сократительную деятельность матки делают диагноз угрожающих ПР более обоснованным, даже при отсутствии других изменений шейки матки. А если при развернутом нижнем сегменте имеются изменения шейки (укорочение, размягчение, сглаживание, открытие), то устанавливается диагноз начавшихся преждевременных родов.

Таким образом, особенности состояния шейки являются основным показателем дифференциальной диагностики между ложными родами, когда есть схватки но нет изменений шейки матки, нет развернутого нижнего сегмента; угрожающими преждевременными родами, когда есть схватки, развернут нижний сегмент, но нет значительных изменений шейки, и начавшимися ПР, когда имеются схватки, развернут нижний сегмент и есть изменения шейки матки – укорочение, размягчение, сглаживание и открытие.

В связи с тем, что в оценке шейки матки есть субъективность, для большей объективизации оценки был предложен ультразвуковой трансвагинальный метод как маркер угрожающих ПР.

До 20 недель беременности длина шейки очень вариабельна и не может служить критерием прогнозирования возникновения в дальнейшем ПР. в сроках 24-28 недель средние показатели длины шейки 45-35 мм. В сроках 32 недели и более 35-30 мм.

Укорочение шейки до 25 мм и менее в сроках 20-30 недель является фактором риска ПР. Однако, вопрос о компетентности шейки можно решить только при влагалищном исследовании – шейка может быть короткой, но плотной.