Вопросы диагностики

Систематика

Нет единой классификации ДА. Перечислим основные:

МКБ-10

F84 Общие расстройства психологического развития

3. Детский аутизм

4. Атипичный аутизм

5. Синдром Ретта

6. Другое дезинтегративное расстройство детского возраста

7. Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями

8. Синдром Аспергера

DSM-IV Общие расстройства развития

9. Аутистическое расстройство

По критериям, принятым Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), при аутистическом расстройстве личности отмечаются:

а) качественные нарушения в сфере социального взаимодействия;

б) качественные нарушения способности к общению;

в) ограниченные повторяющиеся и стереотипные модели поведения, интересов и видов деятельности.

10. Синдром Ретта

11. Синдром Аспергера

12. Дезинтегративное расстройство детского возраста

Классификация В.Е.Кагана

Выделяет следующие аутистические синдромы:

13. Аутизм при шизофрении;

14. Аутизм при шизоидных психопатиях;

15. Детский аутизм;

16. Органический аутизм;

17. Парааутистические состояния.

Классификация НЦПЗ РАМН (1997)

1. Детский аутизм эндогенного генеза

2. Аутистическиподобные синдромы при органическом поржении центральной нервной системы

3. Аутистическиподобные синдромы при хромосомных, обменных и других нарушениях

4. Синдром Ретта (неуточненного генеза)

5. Аутистическиподобные синдромы экзогенного генеза (психогенный парааутизм)

6. Аутизм неясного генеза

Классификация О.С.Никольской является сугубо психологической. Она помогает в выборе коррекционных мероприятий: установлению эмоционального контакта, работе по коррекции речи, смягчению поведенческих проблем и др. В зависимости от диагностируемого уровня строится дальнейшая работа по расширению взаимодействия с аутичным ребенком.

О.С.Никольской в 1985 - 1987 гг. выделены четыре основные группы РДА. Основными критериями деления избраны характер и степень нарушений взаимодействия с внешней средой, т.е. степенью нарушения аффективной сферы.

1-я группа - дети с отрешенностью от внешней среды (глубокое погружение в себя).

2-я группа - дети с отвержением внешней среды (стереотипные действия и заглушение непритных впечатлений извне).

3-я группа - дети с замещением внешней среды (стереотипные монологи у детей с развитой речью с фиксацией на пережитых страхах).

4-я группа - дети со сверхтормозимостью окружающей средой (застенчивость, сверхранимость).

Диагностические критерии

Из Западных классификаций диагностические критерии наиболее полно приведены в DSM-IV. Плюсом является то, что она содержит три аспекта диагностических критериев: А) развернутый вариант; Б) свернутый вариант (экспресс диагностика); В) дифференциальные критерии. Минус: по этим критериям тяжелую умственную отсталость тоже можно диагностировать.

В России и в нашей стране диагностика осуществляется по общей картине. Наиболее полно картина проявлений при РДА описана в диагностической карте К.С.Лебединской и О.С.Никольской, которая полностью приведена в приложении к их работе «Диагностика раннего детского аутизма» (1991).

Дифференциальная диагностика

В клинической практике диагностика РДА (особенно в первые годы жизни ребенка) часто представляет значительные трудности, так как отдельные ее проявления часто имеют много общего с другими аномалиями психического развития у детей: невропатия, нарушения психического развития при некоторых резидуально-органических повреждениях мозга, умственной отсталости, недоразвитии речи, глухоте, детском церебральном параличе и т.д.

Следует помнить, что диагностика не является завершенной, пока нарушение, с которым мы столкнулись, не дифференцировано окончательно.

Приведем критерии дифференциальной диагностики, разработанные К.С. Лебединской и О.С.Никольской (1991).

Аутизм и невропатия

Сходство с IV группой РДА: слабость физического тонуса, пресыщаемость, сенсоаффективная гиперестезия, чувствительность к перемене обстановки, тормозимость и ранимость в контактах, неустойчивость настроения, явления вегетативной дистонии, двигательные стереотипии.

Различие: при невропатии имеется стремление к контактам, двигательные стереотипии носят характер тиков, отрицательное отношение к перемене обстановки возникает обычно в объективно неблагоприятной ситуации, имеется способность имитации, отсутствуют типичные для РДА особенности моторики, речи, восприятия.

Аутизм и нарушения психического развития при некоторых резидуально-органических повреждениях мозга

Сходство со 2-ой группой РДА: психомоторная расторможенность, импульсивность, негативизмы, нарушения внимания, наличие судорожных припадков.

Сходство с 3-ей группой РДА: агрессивность, патология влечений, склонность (при гидроцифалии) к рассуждательству, речевым штампам.

Сходство с 4-ой группой РДА: истощаемость, явления вегетативной дистонии.

Различие: при церебрально-органической резидуальной патологии сохранено стремление к контакту, в расторможенности движений отсутствуют компоненты манерности, вычурности, в речи нет неологизмов, отставленных эхолалий. Следует, однако отметить, что ряд из этих дифференциально-диагностических различий не может быть использован при органических формах РДА (сочетание РДА с церебрально-органической симптоматикой).

Аутизм и умственная отсталость, ЗПР

Сходство со 2-ой группой РДА: трудности привлечения внимания, сложности обучения бытовым навыкам, манипулятивность игры, неразвернутость речи, задержка в развитии тонкой моторике.

Сходство с 4-ой группой РДА: пассивность, безынициативность, бедность речи, слабость психической активности.

Различие: при умственной отсталости и ЗПР сохраняется зрительный контакт и стремление к общению вообще, усилены витальные потребности, нет явной разницы интеллектуальной продуктивности в привычной среде и вне ее; замедленно, но верно идет накопление знаний, умений и навыков, внутренний мир не бывает таким богатым как при аутизме.

Только длительное наблюдение за динамикой может дать возможность дифференцировать.

Аутизм и первичные нарушения речи (сенсорная и моторная алалия, дизартрия)

Сходство с 1-ой и 2-ой группами РДА: “непонимание” речи окружающих, невыполнение словесных инструкций, отсутствие речи.

Сходство с 4-ой группой РДА: невнятность произношения, частые запинки.

Различие: при нарушениях речи сохраняется невербальная коммуникация (жесты, мимика), зрительный контакт, имеются возгласы с целью привлечь внимание, отсутствует разница в “понимании” речи и внятности произношения в аффективно индифферентных или значимых для ребенка ситуациях, “прорывов” в аффекте слов, фраз, а так же эффективность логопедического вмешательства.

Аутизм и нарушения зрения, слуха

Сходство с 1-ой группой РДА: отсутствует отклик на обращение, оборачивание на источник звука, слежение за предметом.

Различие: в данных объективной аудиометрии и изучении глазного дна; в тотальности аутизма (при глухоте или слепоте ребенок будет пытаться скомпенсировать эти недостатки жестами, знаками и т.д.); при глухоте или слепоте будут отсутствовать зрительные, слуховые реакции и в аффективно значимых ситуациях.

Аутизм и детский церебральный паралич (ДЦП)

Сходство со 2-ой, реже с 4-ой группой РДА: мышечный гипо- или гипертонус, запаздывание формирования моторики, нарушения плавности, синхронизации движений (в том числе мимических), их силы, точности; двигательные стереотипии, дизартрические расстройства; нарушение моторных действий с предметами, в том числе — в игре; симбиотическая связь с матерью; психическая тормозимость, страхи, боязнь нового; отставание в психическом развитии, а также не редкость вторичного аутистического проявления.

Различие: для ДЦП характерны отсутствие эффекта от кратковременного массажа; нарастание затруднений в движениях и речи по мере усиления аффективного к ним отношения; отсутствие вычурности, манерности движений. В симбиозе с матерью выступает компонент физической зависимости. Сохранен визуальный контакт. Страхи преимущественно замкнуты на физическую беспомощность. Психическая тормозимость связана с реальными трудностями, выраженными церебрастеническими явлениями. Постепенное формирование вторичных аутистических черт связано с псевдокомпенсаторным уходом от реальных трудностей (т.е. если снизить планку и подкрепить, то эти черты быстро нивелируются). В целом, при ДЦП большое значение имеет массивность и специфика неврологической симптоматики.

Аутизм и шизофрения (С.А. Морозов, 2000)

Сходство: утеря навыков (регрессы в развитии речи, самообслуживания и т.д.); аутизм как симптом (наличие собственного мира, уход от контактов); наличие аутистических фантазий, которые часто путают с бредовыми.

Различие: при шизофрении регрессы не зависят от возрастных кризов и происходят, как правило чаще, чем при аутизме; ярче выражен период нормального развития (при аутизме, если внимательно изучать анамнез — развитие искажено); уход от реальности носит активный характер, но формы контакта сохраняются (при аутизме уход от реальности носит характер недоразвития и формы контакта отсутствуют.

Дифференциальная диагностика основывается только на длительном наблюдении за динамикой состояния.