3.2 Принципи лікування

Загальні принципи лікування. Хворим у стані колапсу допомогу слід надавати негайно. Від швидкості та ефективності надання медичної допомоги залежить подальший стан хворого (від повного відновлення гемодинаміки до можливого розвитку шокового стану або навіть загибелі хворого).

За можливості потрібно ліквідувати дію патогенного фактора, що зумовив розвиток колапсу, — зупинити кровотечу, усунути втрату рідини, змінити положення тіла на горизонтальне, застосувати антилопі в разі дії токсичних факторів або провести дезінтоксикаційні заходи. Необхідно також відновити об'єм циркулюючої крові у випадку гіповолемічного колапсу, нормалізувати судинний тонус із застосуванням судинозвужувальних препаратів, вжити заходів щодо нормалізації та підтримання робота серця, ліквідації гіпоксії.

КОМА

Кома (від грец. koma — глибокий сон) — екстремальний стан, який розвивається через ушкодження головного мозку і для якого є характерними глибоке пригнічення свідомості, порушення функцій систем життєза-безпечення та аналізаторів. 

Основним виявом коматозного стану є значний ступінь пригнічення свідомості та її повна втрата. Порушення дихання, кровообігу, температурного гомеостазу, рефлекторно-тонічні розлади, зіничні порушення, очнорухові розлади є наслідком церебральної недостатності, що розвивається під час коми.

Свідомість — це такий стан, коли людина усвідомлює, що відбувається з нею самою та в навколишньому середовищі, здатна адекватно реагувати на зовнішні стимули. Свідомість визначається двома компонентами — станом пильнування, тобто ступенем (рівнем) активізації свідомості і змістом свідомості, тобто пізнавальними функціями головного мозку, його психічною діяльністю. Стан пильнування залежить від висхідних активізуючих впливів сітчастої речовини (утвору) на виші відділи кори великого мозку. Ці впливи генералізовані та виявляються десинхронізацією коркової електричної активності, властивою для пробудження. Зміст свідомості пов'язаний з функціонуванням півкуль великого мозку, певних функціональних зон, що взаємодіють між собою та з глибинними активізуючими системами. Ушкодження цих відділів центральної нервової системи (стовбура головного мозку і кори великих півкуль) виявлятиметься порушеннями відповідних компонентів свідомості (пильнування та/або психічної діяльності) і розвитком коматозного стану, а також супроводжуватиметься розладом автономних (вегетативних) функцій залежно від того, які відділи мозку ушкоджені. Для того щоб розвинувся коматозний стан, ушкодження кори великого мозку мають бути дифузними, двобічними.

Тривалий несвідомий стан є ознакою вкрай тяжкого ураження мозку, то є загрозою для життя хворого і потребує негайного лікарського втручання оскільки зміни функцій головного мозку оборотні лише в певних межах його структурних і метаболічних порушень.

Розвитку коми можуть передувати прекоматозні стани, коли спостерігаються такі ступені пригнічення свідомості (рис. 1):

затьмарення; 

оглушення (легке, глибоке); 

сопор. 

Для оглушення характерним є стан торпідності, або притуплення психічних процесів, підвищена сонливість. 

Сопор (від латин. sopor – заціпеніння, млявість) — це стан глибокого сну або аналогічного йому за поведінковими реакціями стану ареактивності з втратою довільної та збереженням рефлекторної діяльності, координованої рухової реакції на больові подразники.

Для визначення ступеня порушення свідомості, неврологічної оцінки ком розроблені шкали, серед яких особливо придатною для практичного використання є шкала ком Глазго (рис. 2).

Рис. 2. Шкала Глазго

На рисунку 3 представлена відповідність характеристик стану свідомості за шкалою Глазго.

Рис. 3. Відповідність стану свідомості до шкали Глазго

Кома — це таке глибоке порушення свідомості, за яким неможливо вивести хворого з несвідомого стану жодними зовнішніми стимулами, навіть больовими, його неможливо "пробудити". Кома може бути різного ступеня тяжкості — І, ІІ, ІІІ (помірна, глибока, позамежова, або термінальна). Іноді виділяють ще легкий ступінь коми. 

Рис. 4. Клінічна картина залежно від глибини коми

Позамежова кома - еквівалент смерті мозку. Смерть мозку – стан, під час якого всі функції, в тому числі й коркові, підкоркові, стовбурові, необоротно втрачені. Ушкодження мозку в таких випадках необоротне, з обов'язковим ураженням стовбурових структур, що унеможливлює самостійне дихання, яке підтримують лише штучне. Кровообіг може зберігатися.

Коматозний стан може закінчуватись або смертю, або розвитком вегетативних станів, коли наявний ритм сон-пильнування, проте повністю відсутні ознаки пізнавальної діяльності, психічних функцій. Можливі також різні ступені відновлення психічної діяльності та рухової активності, що зумовлює або повне повернення хворого до вихідного стану, або різні ступені інвалідизації

Етіологія. Причини, що зумовлюють кому, можуть мати генералізований вплив, спричинюють дифузні, множинні дрібновогнищеві або локальні ушкодження.

Розрізняють екзогенні та ендогенні етіологічні фактори коми. Ушкодження головного мозку, спричинені ендогенними факторами, можуть бути інтрацеребральними та екстрацеребральними внаслідок позамозкової патології. Залежно від локалізації патологічного процесу в мозку їх поділяють на супратенторіальні, субтенторіальні, дифузні (метаболічні) або множинні дрібновогнищеві.

Екзогенні фактори: черепно-мозкова травма; екзогенні отруєння (алкоголь, наркотичні засоби, седативні препарати, наприклад барбітурати та інші снодійні засоби, транквілізатори, броміди, опіоїди, психотропні речовини, протисудомні препарати, метиловий спирт, етиленгліколь, хлорид амонію, паральдегід, важкі метали, чадний газ, метгемоглобіноутворювачі); екзогенна (гіпоксична) гіпоксія; дефіцит вітамінів — тіаміну, піридоксину, ціанокобаламіну, фолієвої кислоти; інфекція; температурні фактори — тепловий удар, гіпотермія; електрична травма головного мозку; йонізуюче випромінювання.

Ендогенні фактори;

А. Екстрацеребральні фактори: 

дефіцит кисню, субстратів або метаболічних кофакторів; ендогенні інтоксикації (в разі недостатності печінки, нирок — уремії тощо); патологія ендокринної системи (гіпофіза, щитоподібної залози, надниркових залоз — гостра і хронічна недостатність, хвороба Іценка-Кушінга, феохромоцитома; підшлункової та прищитоподібних залоз, інші хвороби, пухлини, патологія легень, підшлункової залози (екзокринна панкреатична енцефалопатія); патологія водно-мінерального обміну (гіпо-, гіпергідратація, гіпо-, гіперосмолярність); порушення кислотно-основної рівноваги (ацидоз, алкалоз); порушення терморегуляції

Б. Інтрацеребральні фактори: 

порушення мозкового кровообігу; пухлини; інфекції, запальні процеси – менінгіти, менінгоенцефаліт; епілепсія; первинні ураження нейронів або глії