Лечение и профилактика анаэробной клостридиальной инфекции

 06.04.2012 |   Автор: Natali

Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным и включать в себя местное хирургическое и общее лечение. Залогом успеха лечения являются ранняя диагностика, комплексное лечение и безукоризненный уход за больным.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное вмешательство при анаэробной гангрене должно проводиться немедленно после постановки диагноза, так как промедление даже на один-два, а тем более на несколько часов, значительно уменьшает шансы на спасение жизни больного. При анаэробной гангрене производят три вида операций.

1. Широкие («лампасные» разрезы), проводимые продольно через весь пораженный участок (сегмент) конечности.

Целью их выполнения является уменьшение напряжения и ишемии тканей и обеспечение доступа воздуха в глубину раны к мышцам, пораженным анаэробным процессом. Разрезы могут иметь определенное значение и с точки зрения обеспечения оттока отечной жидкости, содержащей токсические продукты.

Обычно в зависимости от распространенности поражения делают от 2 до 5-6 таких разрезов. Причем один из них обязательно должен проходить через рану, раскрывая ее на всю глубину. При выполнении «лампасных» разрезов необходимо рассечь кожу, подкожную клетчатку и фасцию. На голени обычно выполняют 3-4, а на бедре 5-6 таких разрезов. Полученные в результате операции раны рыхло тампонируют марлей, смоченной перекисью водорода.

2. Широкая некрэктомия — иссечение пораженной области (клетчатки, мышц, фасции) является операцией более радикальной, чем разрезы. Однако она выполнима лишь при ограниченном процессе. В подавляющем большинстве случаев, когда некрэктомия в полном объеме невозможна, частичное иссечение омертвевших тканей в области раны производят по типу вторичной хирургической обработки и дополняют его «лампасными» разрезами.

3. Ампутация и экзартикуляция конечности являются наиболее радикальным методом лечения анаэробной гангрены с точки зрения сохранения жизни пациента, особенно когда они осуществляются достаточно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище. В данном случае спасение жизни достигается ценой потери конечности. Поэтому этот вид оперативного лечения должен применяться по определенным показаниям.

Несомненными показаниями к ампутации при анаэробной гангрене являются: - ранение магистрального сосуда, - тяжелый огнестрельный перелом с большим разрушением кости, - тотальное поражение гангреной всего сегмента конечности, - безуспешность предшествующих щадящих операций и распространение процесса с угрозой его перехода на туловище.

Ампутации при анаэробной гангрене следует производить простейшими методами без зашивания культи, но с расчетом на возможность вторичного ее закрытия в будущем. При подозрении на распространение инфекции выше уровня отсечения конечности производят дополнительные продольные разрезы тканей культи, переходящие на туловище.

Высокоэффективным методом лечения при анаэробной инфекции является гипербарическая оксигенация — насыщение организма кислородом под повышенным давлением в барокамере при давлении 2,5-3,0 атм. Этот метод является патогенетически обоснованным, его применение позволяет уменьшить объем погибающих тканей и существенно повышает шансы на выздоровление пациента.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Специфическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной дозой считается 150 000 МЕ поливалентной противогангренозной сыворотки (или по 50 000 МЕ сывороток антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под наркозом внутривенно. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно.

Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий: - обильные внутривенные инфузии до 4 л в сутки; - переливание крови, плазмы и кровезаменителей; - общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективны антибиотики — аугментин, тиенам и др., метронидазол); - покой, высококалорийное питание; - коррекция жизненно важных функций.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика анаэробной инфекции имеет огромное значение. Основу ее составляют следующие мероприятия.

1. Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и с возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей, являющихся субстратом для начала массового размножения патогенных анаэробов.

2. Хирургическая обработка подавляющего большинства загрязненных, размозженных и огнестрельных ран не должна завершаться наложением первичного шва (за исключением специальных показаний).

3. Весьма существенную роль для профилактики анаэробной гангрены играет введение в ранние сроки после повреждения антибиотиков.

4. Существенное значение в предупреждении анаэробной гангрены имеет хорошая транспортная и лечебная иммобилизация, строгие показания к использованию кровеостанавливающего жгута, а также профилактика охлаждения и отморожения поврежденной конечности.

5. Анаэробная инфекция является условно контагиозной, а споры ее возбудителей — термостабильны. Поэтому при лечении больных с анаэробной инфекцией считается обязательным осуществление мер эпидемиологического характера: госпитализация в отдельную палату, перевязка в отдельной перевязочной, особо тщательная обработка операционной.

Токсическая (адинамическая) форма гематогенного остеомиелита характеризуется чрезвычайно быстрым (молниеносным) развитием и крайне тяжелым течением. В клинике заболевания преобладают общие и септические явления. Заболевание протекает настолько быстро, что местные признаки не успевают развиться и это представляет значительные трудности для диагностики. В связи с этим лечение таких больных, а иногда и секцию проводят под другим диагнозом.

Заболевание или возникает внезапно, или ему предшествует продромальный период, который проявляется легким недомоганием и обычно просматривается. Продромальный период длится от 1 до 4 суток.

При токсической форме остеомиелита температура тела у больного сразу же поднимается до очень высоких цифр (39-40°С) и в отличие от  других  форм  остается  на  этом  уровне  до  исхода  заболевания.

Большинство  таких  больных  погибают  в  первые  2-3  дня. Ребенок вскоре впадает в бессознательное состояние, временами бредит. Бурных ознобов у таких больных не наблюдается, лицо ребенка гиперемировано, он весь в поту, на коже токсическая экзантема (exanthema — греч. exanthēma высыпание, сыпь). Больной обычно лежит без движений, временами возникают судороги. При самом внимательном об-следовании больного выявить участок болезненности на конечности, как правило, не удается.

Септикопиемическая (тяжелая) форма наблюдается у 40 % больных. В начале заболевания преобладают общие явления, свидетельствующие о тяжелом септическом состоянии больного. Заболевание начинается внезапно резким ознобом с повышением температуры до 39° и выше.

Наблюдается общая слабость, разбитость, головная боль, рвота, сонливость, но сознание ребенок не теряет. Аппетит исчезает, язык обложен, сухой, лицо становится бледным, губы и слизистые оболочки цианотичны, артериальное давление снижено, тоны сердца глухие, пульс частый слабого наполнения и соответствует температуре, дыхание учащено, поверхностное. Печень и селезенка увеличены, болезненны при пальпации.

Мочи мало. В моче белок и цилиндры. Температура в первые дни держится на уровне 39-40°С по мере развития нагноения принимает ремитирующий характер с большими колебаниями на протяжении суток.

В анализе крови изменения значительно больше, чем при молниеносно-токсической форме. Наблюдается выраженный лейкоцитоз, резкий  сдвиг формулы влево и появление юных форм лейкоцитов. Быстро развивается анемия.

Характерны жалобы уже в первый день заболевания на острые боли в пораженной конечности. Вследствие рефлекторного сокращения мышц конечность принимает полусогнутое положение. Последующие 1-2 суток изменения выявляются в виде болезненной припухлости мягких тканей, умеренной красноты кожи, отечности, местного повышении температуры. К исходу второго дня заболевания в области поражения  формируется  субпериостальный абсцесс. В дальнейшем гной перфорирует надкостницу и из глубины достигает подкожной клетчатки. К этому моменту (5-7 сутки) появляется флюктуация. При развитии  межмышечной  флегмоны  состояние  больного  несколько улучшается.

С целью раннего выявления острого гематогенного остеомиелита следует особое значение придавать деталям анамнеза заболевания,

которые можно установить с помощью матери ребенка. При обследовании ребенка целесообразно проводить осмотр, когда он спит. При необходимости можно прибегнуть к медикаментозному сну.

У маленьких детей при быстром течении процесса ранние рентгенологические признаки остеомиелита появляются  через 3—5, а у более старших через 12—15 дней после начала заболевания. Ранним диагностическим  симптомом  остеомиелита  является  отслоение надкостницы. Изменения кости начинаются в метафизе и выражаются в смазанности  костных  балок.  Полная  рентгенологическая картина остеомиелита выявляется к началу второго месяца заболевания. Процесс секвестрации кости — к концу 2-4 месяца от начала заболевания.

Местная форма. Наблюдается более легкое начало и дальнейшее течение заболевания. Местные воспалительные явления преобладают  над общими. Воспалительный процесс не всегда разрешается нагноением. Иногда под отслоенной надкостницей в зоне поражения обнаруживается не гной, а скопление слизисто-белковой жидкости с примесью геморрагического экссудата.

Стадии течения гематогенного остеомиелита.

1.  Острая — продолжительностью до 2—4 недель;

2.  Подострая — от 2—4 недель до 2—3 месяцев (патологический процесс останавливается и подвергается обратному развитию и приводит к выздоровлению либо переходит в хроническую стадию);

3.  Хроническая — со 2—3 месяца с момента заболевания и далее не ограничивается временным интервалом и может продолжаться до 10 лет и более.

Специальные методы исследования .

Реовазография — бескровный метод исследования кровообращения, основанный на графической регистрации изменения электрического сопротивления живых тканей во время прохождения через них электрического тока. При сравнительном исследовании пораженной и здоровой конечности определяется снижение степени кровенаполнения в пораженном сегменте.

Ультразвуковая эхолокация. Метод основан на определении разности скорости распространения и отражения ультразвуковой волны через среды “мягкие ткани —  кость —  кость —  мягкие ткани”.

Метод высоко информативен и абсолютно безвреден для развивающегося детского организма.

Кожная термометрия. При многоточечной кожной термометрии установлено, что температура над очагом воспаления выше на 2-4°С.

Цветная контактная термография холестерическими жидкими кристаллами (ХЖК). Точность в пределах ± 0,1°С. Существует два способа термографии ХЖК: открытый, путем нанесения ХЖК кисточкой на кожу, предварительно обработанную 30-40 % черной гуашью на церигеле, и защищенный — смесь ХЖК заключают между тонкими полимерными  пленками,  а  затем  прикладывают  к  исследуемому участку кожи. Обследованию подлежат симметричные участки.

Тепловидение — дистанционный метод термодиагностики. Он основан на принципе улавливания инфракрасных лучей (ИК). Особенно четкую информацию метод дает при сравнительной оценке температуры кожи конечностей. Тепловидение при остеомиелите высоко информативно, оно позволяет по увеличению интенсивности и продолжительности ИК-радиации установить локализацию процесса в кости.

Пункция кости и внутрикостная термометрия. Пункция кости как диагностическая процедура, связанная с поиском и эвакуацией гноя, долго не находила применения при гематогенном остеомиелите.

Но в последние годы пункция кости получила широкое распространение среди специальных методов диагностики. Пункция кости не только способствует своевременной верификации диагноза, но и оказывается лечебной манипуляцией.

Внутрикостная термометрия проводится путем введения термоэлектродов в кость через иглу. Показатели внутрикостной температуры здоровой кости составляют 36,9-37,2°С. Повышение внутрикостной температуры за 37,2°С является критерием при диагностике гематогенного остеомиелита

Остеотонометрия — измерение внутрикостного давления с помощью аппарата Вальдмана. Нормальное давление в здоровой кости равно 100 мм водн. ст. При гематогенном остеомиелите в 86 % случаев наблюдается повышение давления.

Цитологические  методы  диагностики  основаны  на  заборе костно-мозгового  пунктата  из пораженной кости. В первом случае выполняется мазок и подсчитывается костномозговой индекс созревания  нейтрофилов  (КИН).  В  норме  КИН  у  детей равен 0,5-0,9. При остеомиелите он уменьшается до 0,12-0,69. Во втором случе подсчи-тывается лейкоцитарный индекс интоксикации для костномозгового пунктата  (по  Кальф-Калифу).  В  норме  индекс  равен  2,5-2,6.  При остеомиелите он повышается до 4,2.

Рентгенологические методы исследования

Обзорная рентгенография. Наиболее рано на рентгенограмме обнаруживаются признаки острого гематогенного остеомиелита, обусловленные изменением мягких тканей. На мягких снимках мышцы, непосредственно прилежащие к очагу поражения, оказываются увеличенными в объеме и уплотненными. Теряется контурность мышечных пучков. Исчезает четкость границы, отделяющей подкожно-жировую клетчатку от мышц.

Со 2-й недели наблюдается исчезновение структуры губчатого вещества  кости.  Патогномоничным  рентгенологическим  признаком остеомиелита является линейный периостит. На 14-21 сутки рентгенологическая картина остеомиелита становится отчетливей.

Денситометрия —  фотометрирование рентгенограмм. Определяется степень деминерализации костей. Деминерализация обуславливается потерей кальция и фосфора. Эти изменения улавливаются в первые дни возникновения остеомиелита.

Остеофлебография основана на способности воспаленных тканей адсорбировать на себе контрастные вещества. Контраст из здоровой кости рассасывается в течение 10 минут, а при остеомиелите задерживается до 8-10 часов.

Остеомедуллография — введение в костномозговой канал 5-10 мл контрастного вещества (верографин др.). Снимки выполняют через 10,30 минут, 10-12 часов. В норме контраст рассасывается через 10-30 минут.

К современным высокоинформативным методам диагностики относятся:

• Компьютерная томография (КТ).

• Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Радиоизотопное сканирование. Внутривенно вводят радиоактивный препарат, чаше радиоактивный стронций. Сканирование про-водят через 2-3 часа. Этим методом можно диагностировать остеомиелит раньше, чем рентгеновским методом.

В диагностике ранней стадии острого гематогенного остеомиелита отмечается значительное число ошибок, особенно у врачей на догоспитальном этапе. 50 % ошибок возникает при первичном осмотре врачами скорой помощи; 30 % — участковыми врачами; 20 % — врачами стационаров.

При  множественном  остеомиелите  расхождение  диагноза  составляет более 40 %. Поступление в клинику: 1-е сутки -  10  %;  2-3 сутки — 33 %; 4-5 сутки — 24 %.

Наиболее  часто  дифференциальную  диагностику проводят со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

1.  ревматизм;

2.  ревматоидный инфекционный полиартрит;

3.  синовиит;

4.  первичная межмышечная гематома;

5.  нагноившаяся гематома;

6.  травматические повреждения;

7.  инфекционные заболевания.

Лечение остиомиелита

Три  основных направления в лечении острого гематогенного остеомиелита (по Т. П. Краснобаеву):

1.  повышение устойчивости организма;

2.  непосредственное воздействие на возбудителя;

3.  местное лечение очага.

Исходы острого гематогенного остеомиелита зависят от своевременности и адекватности лечения, в частности, от времени проведения оперативного вмешательства.

Доран и Браун еще в 1925 году образно писали, что если время от начала заболевания до операции измеряется в часах, то выздоровление больного измеряется в неделях, если же время до операции из-меряется в днях, то выздоровление затягивается на месяцы и годы.

Воздействие на макроорганизм проводится с целью:

1.  снять интоксикацию;

2.  устранить острые нарушения жизненно важных функций;

3.  подготовить больного к операции.

Коррекцию  водно-электролитного  баланса  проводят  путем  внутривенной инфузии растворов: глюкозы с инсулином, плазмы, альбумина, полиглюкина,  реополиглюкина,  гемодеза.  Электролитные  нарушения  коррегируют введением  растворов Рингера-Локка,  лактосола и др.

При  гематогенном  остеомиелите  развивается  смешанный  или метаболический ацидоз. Коррекцию его осуществляют введением 4 % раствора гидрокарбоната натрия.

Контроль за адекватностью инфузионной терапии:

1.  пульс, артериальное и центральное венозное давление;

2.  уровень гемоглобина и гематокрита;

3.  почасовой диурез и плотность мочи;

4.  содержание калия и натрия в плазме крови.

С целью детоксикации организма применяют метод форсированного диуреза, гемосорбцию и др.

При  гипертермии,  т.е.  повышении  температуры  тела  выше 38,5°С, прибегают к даче увлажненного кислорода через носовой катетер, растиранию кожных покровов спиртом до покраснения, обдуванию вентилятором, прикладыванию пузыря со льдом к голове и паховым областям, внутривенному введению охлажденного до +4°С 5 % раствора глюкозы. Реже следует применять медикаменты — анальгин, амидопирин.

При явлениях гипоксии целесообразно использование гипербарической оксигенации. Обезболивание достигается дачей ненаркотических аналгетиков. Показано использование ингибиторов протеаз — трасилола, контрикала и др. Аллергизацию организма снимают назначением десенсибилизирующих препаратов.

Энергетический  баланс  поддерживается  введением  глюкозы, фруктозы, белковых и жировых препаратов. Необходимы витамины группы В, витамин С.

Неспецифическая  иммунотерапия:  пентоксил,  оротат  калия, продигиозан, левамизол, тималин и др.

Специфическая иммунотерапия: стафилококковая вакцина, анатоксин, гаммаглобулин, гипериммунная плазма (направленного действия).

Антибиотики при остиомиелите

Одним из важнейших компонентов в лечении острого гематогенного  остеомиелита  является  рациональная  антибиотикотерапия.

Тяжесть течения заболевания, сроки выздоровления, частота осложнений во многом зависят от своевременного (сразу после установления диагноза) назначения антибиотиков, правильного выбора препарата и его дозы, а также длительности курса лечения. Длительность лечения антибиотиками в зависимости от тяжести процесса может составить 1-2 месяца, т.к. часто возникает необходимость в проведении 2-3 и более курсов антибиотикотерапии без перерыва.

Выбор препарата для системной антибиотикотерапии определяется характером возбудителя инфекции. Следует учитывать, что чувствительность стафилококка (который наиболее часто является возбудителем острого гематогенного остеомиелита) к пенициллину значительно снизилась, и уже при первом обследовании выделенные штаммы  стафилококка  являются  пенициллиназообразующими.  Поэтому для лечения острого остеомиелита стафилококковой этиологии применяют оксациллина натриевую соль. Первый курс назначают парентерально в максимальной терапевтической дозировке 200 мг/кг в сутки в течение 10-14 дней. Если по данным анамнеза ребенок ранее не-однократно получал оксациллин или при динамическом микробиологическом контроле выделяют штаммы стафилококка, резистентные к полусинтетическим пенициллинам, целесообразно использовать высокоактивные  в  отношении  стафилококка  препараты  резерва  для внутривенного введения: ристомицина сульфат 20000-30000 ЕД в сутки или рифампицин 8-10 мг/кг в сутки. Из препаратов цефалоспоринового ряда могут применяться цефалоридин (цепорин) и цефалексин из расчета 100 мг/кг в сутки.

Для второго курса лучше использовать фузидин (таблетки или суспензию), хорошо всасывающийся и создающий высокие концентрации в костной ткани. Курс лечения при необходимости может быть продлен до 3—4 недель; (возрастные дозировки составляют 60—80 мг/кг детям до 1 года, 40—60 мг/кг детям до 4 лет и 20—40 мг/кг в сутки для детей 4—14 лет). Тропностью к костной ткани обладает также линкомицин, однако детям его следует назначать ограниченно из-за выраженного побочного действия на нормальную микрофлору кишечника вплоть до развития псевдомембранозного колита.

При  тяжелых  формах  острого  гематогенного  остеомиелита  в инфекционный процесс может вовлекаться эндогенная грамотрицательная микрофлора (кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.). В этих случаях используют комбинации оксациллина с аминогликозидами (сизомицином, гентамицином, тобрамицином в суточной дозе 3—4 мг/кг).

В  случаях  поздней  диагностики,  выраженные  деструктивные изменения в костной ткани, очаги сниженного кровотока и некроза создают благоприятные условия для размножения анаэробных микро-организмов. При этом в комплекс антибактериальной терапии дополнительно  включают  активные  в  отношении  анаэробов  препараты группы метронидазола (флагил, трихопол) из расчета 7,5 мг/кг 3 раза в сутки. Используют также рифампицин, активный в отношении рези-стентных штаммов стафилококка и анаэробов одновременно.

Для местного лечения можно назначать антибиотики, не применяющиеся в системной антибиотикотерапии у детей (канамицин, левомицетин, энтеросептол), а также специфические бактериофаги и растворы антисептиков (1 % раствор диоксидина, хлорофиллипт и др.).

В  редких  случаях  при  грибковой  этиологии  гематогенного остеомиелита проводят лечение всасывающимися противогрибковыми препаратами (амфоглюкамин, низорал), местно используют нистатин или леворин.

Местное лечение.

Пункционный  метод. Специальной иглой пунктируют кость под углом 60-70° с последующим введением через нее антибиотиков.

Способ показан лишь в ранней стадии заболевания, в первые 2 суток. Метод декомпрессивной остеоперфорации. Нанесение малых фрезевых отверстий с оставлением рядом с дистальным отверстием иглы для введения антибиотиков. Обычно достаточно 2—3 отверстия.

Расстояние между отверстиями 2—3 см, диаметр от 3 до 7 мм в зависимости от возраста больного и калибра кости. Устранение повышен-ного внутрикостного давления предотвращает дальнейший некроз кости, способствует прекращению болей и улучшению общего состояния больного.

В последнее время с успехом используют лазерную остеоперфорацию с последующей обработкой раны низкочастотным ультра-звуком и пульсирующей струей антисептика.

Операцию завершают дренированием раны с помощью силиконовых трубок и подготовкой к внутрикостному лаважу. Лаваж проводят 0,1 % хлористоводородной кислотой. 0,1-0,2 % раствором хлоргексидина биглюконата (гибитана), 0,1 % раствором риванола и др. В полость кости обязательно вводят антибиотики и ферменты (трипсин, химиотрипсин, химопсин).

Внутрикостный лаваж осуществляют постоянно или чаще фракционно по 4-6 часов от 5 до 10 суток и более.

С хорошим эффектом в последнее время используют ультрафиолетовое облучение крови, а также эндовазальное облучение крови лазерным лучом. Используется лечение в управляемой абактериальной среде.

При остром гематогенном остеомиелите обязательна иммобилизация конечности: у детей старшего возраста с помощью гипсовой лонгеты  или  шины  Белера,  у  детей  грудного возраста—  лейкопластырного вытяжения по Шеде или повязки Дезо.

Исход лечения острого гематогенного остеомиелита: в настоящее время летальность от 1 до 7 %; переход в хроническую стадию от 10 до 20 % случаев.

Виды медицинской помощи

Основными видами помощи пораженным в очаге или на его границе является 1-я медицинская, доврачебная и 1-я врачебная помощь.

Для оказания 1-й медицинской и доврачебной помощи на месте, где получена травма или вблизи от него, а также отдельных мероприятий 1-й врачебной помощи, не требуется развертывания на местности функциональных отделений.

В связи с тем, что при двухэтапной системе ЛЭО населения в ЧС мед. помощь расчленяется, к ее оказанию предъявляются следующие два основных требования: преемственность в последовательно проводимых лечебно-профилактических мероприятиях и своевременность их выполнения.

Своевременность в оказании мед. помощи достигается хорошей организацией розыска, выноса и вывоза (эвакуации) пораженных из очага на этапы мед. эвакуации, максимальным приближением 1-го этапа к районам возникновения потерь, правильной организацией работы и правильной организацией медицинской сортировки.

Вид медицинской помощи - это определенный перечень лечебно–профилактических мероприятий, проводимых при поражениях (ранениях, заболеваниях) населением в порядке само– и взаимопомощи, санитарными дружинницами, личным составом спасательных формирований, личным составом МС ОМ ГО в очагах поражения и на этапах медицинской эвакуации. Вид медицинской помощи определяется местом ее оказания, подготовкой лиц, ее оказывающих, и наличием необходимого оснащения.

В настоящее время предусматриваются следующие виды медицинской помощи: первая медицинская помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная медицинская помощь, специализированная медицинская помощь.

Первая медицинская помощь

Как вид медицинской помощи - ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ имеет целью предотвратить дальнейшее воздействие на пострадавшего поражающего фактора, предупредить развитие тяжелых осложнений и тем самым сохранить жизнь пораженному. Она является эффективной тогда, когда оказывается немедленно, или как можно раньше (в первые полчаса, а при химических поражениях – в первые 10 мин) с момента поражения.

По данным ВОЗ, каждые 20 из 100 погибших в результате несчастного случая в мирное время могли быть спасены, если бы медицинская помощь была им оказана на месте происшествия. Из числа погибших в зоне смерча в г. Иваново (1984 г.) 16% должны были бы жить, если бы своевременно и качественно оказали им первую медицинскую помощь при кровотечении, переломах костей и асфиксии. С увеличением срока оказания 1-й медицинской помощи быстро возрастает и частота осложнений у пораженных.

Первая медицинская помощь - это комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых на месте получения повреждения преимущественно в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками спасательных работ, с использованием табельных (в военное время используются в первую очередь медицинские средства индивидуальной защиты, имеющиеся у всего населения – Индивидуальный противохимический пакет - ИПП–11, Аптечка индивидуальная – АИ-2, АИ-4, Пакет перевязочный индивидуальный) и подручных средств с целью устранения продолжающегося воздействия поражающего фактора, спасения жизни пострадавшим, снижения и предупреждения развития тяжелых осложнений.

Оптимальный срок ее оказания - до 30 минут после получения травмы. 1-я мед. помощь пораженным оказывается посиндромно, исходя из характера, тяжести и локализации повреждений.

В организации первой медицинской помощи различают два периода: первый – оказание само- и взаимопомощи сразу после возникновения очага поражения, когда еще не прибыли силы здравоохранения и спасательные формирования, и второй - оказание первой медицинской помощи прибывшими медицинскими формированиями и личным составом спасательных формирований одновременно с организацией само- и взаимопомощи. При оказании первой медицинской помощи необходимо иметь табельные, а при их отсутствии использовать подручные средства оказания первой медицинской помощи. Перечень этих средств, потребность в них определяются в зависимости от характера и масштаба катастрофы. В любом случае необходимо иметь перевязочный материал, антисептические средства для обработки кожи вокруг раны, кровоостанавливающие жгуты, шины или подручные иммобилизирующие средства, набор необходимых медикаментов, емкости с питьевой водой, носилки.

В зависимости от обстановки на догоспитальном этапе в зоне катастроф первая медицинская помощь обеспечивается пораженным в порядке само- и взаимопомощи, а также спасателями, пожарными, младшим и средним медицинским персоналом, входящим в состав бригад экстренной доврачебной медицинской помощи, врачебно-сестринских бригад, и врачебным составом бригад скорой медицинской помощи. При отсутствии заражения местности эти виды медицинской помощи выполняются в местах сбора пораженных, во временных медицинских пунктах вблизи очага поражения. При наличии зоны заражения РВ, ОВ, АХОВ, БС все мероприятия, связанные с оказанием первой медицинской помощи, кроме тех, что угрожают непосредственно жизни пораженного, выполняются за ее пределами.

Медицинскими формированиями, оказывающими первую помощь на догоспитальном этапе, могут быть бригады экстренной доврачебной медицинской помощи, врачебно-сестринские и фельдшерские, врачебные бригады скорой медицинской помощи, медицинские отряды.

Бригады экстренной доврачебной медицинской помощи (БЭДМП) являются подвижными медицинскими формированиями здравоохранения, предназначенными для оказания доврачебной помощи, медицинской сортировки и подготовки к эвакуации пораженных в ЧС мирного и военного времени. Они создаются в мирное время на базе городских, центральных, районных и участковых больниц, а также поликлинических учреждений и здравпунктов. В состав бригады входит 2 медицинские сестры, санитар, водитель-санитар. В очагах катастроф руководство деятельностью бригад осуществляет руководитель работ по медицинскому обеспечению населения в ЧС. Продолжительность рабочей смены бригады – 6 часов, за этот период она оказывает доврачебную медицинскую помощь 50 пораженным. Оснащены БЭДМП медицинским, санитарно-хозяйственным и специальным имуществом согласно табелю. Укомплектование бригады специальным транспортом производится учреждением-формирователем или решением местных органов власти. Ответственность за поддержание бригады в постоянной готовности к работе в ЧС мирного и военного времени возлагается на главного врача учреждения-формирователя. В ЧС мирного и военного времени на БЭДМП возлагается: оказание экстренной доврачебной помощи пораженным в очаге; участие в сортировке, медицинской эвакуации из очага поражения.

Врачебно-сестринские бригады (БЭМП) имеют в своем составе врача, 3 медицинские сестры, санитара и водителя-санитара, являются подвижными медицинскими формированиями, предназначенными для оказания доврачебной и первой врачебной медицинской помощи, медицинской сортировки и подготовки к эвакуации пораженных из очага. Формирователями их являются те же учреждения, что и бригад доврачебной медицинской помощи. Укомплектование медицинским имуществом осуществляется учреждениями-формирователями согласно табелю. Имущество, готовое к работе, хранится в учреждении-формирователе в укладках. Укомплектование транспортом и водителями производится распоряжением руководителя учреждения или решением местного органа власти. За 6 часов работы бригады обеспечивают оказание первой врачебной, доврачебной медицинской помощи 50 пораженным.

Перечень мероприятий первой медицинской помощи:

при катастрофах с преобладанием механических (динамических) поражающих факторов:

извлечение пострадавших из-под завалов (перед тем как высвободить конечность от сдавления, на ее основание накладывается жгут, который снимают только после того, как будет произведено тугое бинтование конечности от периферии до жгута ), вывод ослепленных из очага, тушение горящей одежды или попавших на тело горящих смесей,

борьба с асфиксией путем освобождения дыхательных путей от слизи, крови и возможных инородных тел. При западании языка, рвоте, обильном носовом кровотечении пострадавшего укладывают на бок; при западении языка его прокалывают булавкой, которую фиксируют бинтом к шее или подбородку. Искусственная вентиляция легких методом "рот-в-рот" или "рот-в-нос", а также с помощью S-образной трубки,

придание физиологически выгодного положения пострадавшему;

закрытый массаж сердца;

временная остановка кровотечения всеми доступными средствами: давящая повязка, пальцевое прижатие, наложение жгута и т. д.;

иммобилизация поврежденной области простейшими средствами;

наложение асептической повязки на рану и ожоговую поверхность;

введение с помощью шприц-тюбика обезболивающего средства или антидота;

дача водно-солевого (1/2 ч. л. соды и соли на 1 л жидкости) или тонизирующих горячих напитков (чай, кофе, алкоголь) - при отсутствии рвоты и данных за травму органов брюшной полости;

предупреждение переохлаждения или перегревания;

щадящий ранний вынос (вывоз) пострадавших из очага и сосредоточение их в обозначенных укрытиях;

подготовка и контроль за эвакуацией пострадавших в ближайший медицинский пункт или в места погрузки пораженных на транспорт.

В очагах с преобладанием термической травмы в дополнение к перечисленным мероприятиям проводят:

тушение горящей одежды;

укутывание пострадавшего чистой простыней.

При катастрофах с выходом в окружающую среду АХОВ - дополнительно:

надевание противогаза (ватно-марлевой повязки, респиратора) на пораженного при нахождении его на зараженной местности;

защита органов дыхания, глаз и кожных покровов от непосредственного воздействия на них АХОВ (частичная санитарная обработка открытых частей тела проточной водой, 2% содовым раствором и др.) и при возможности дегазация прилегающей к ним одежды;

дача сорбентов при пероральных отравлениях, молока, обильное питье, промывание желудка "ресторанным" способом;

скорейший вынос пораженного из зоны заражения.

При авариях с выбросом радиоактивных веществ:

иодная профилактика и использование по возможности населением радиопротекторов;

частичная дезактивация одежды и обуви;

оказание первой медицинской помощи населению в перечисленном объеме при его эвакуации из зон радиоактивного заражения;

При массовых инфекционных заболеваниях в очагах бактериологического (биологического) заражения:

использование подручных и (или) табельных средств индивидуальной защиты;

активное выявление и изоляция температурящих больных, подозрительных на инфекционное заболевание;

применение средств экстренной профилактики;

проведение частичной или полной сан. обработки.

 

Доврачебная медицинская помощь

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ - комплекс медицинских манипуляций, осуществляемых медицинским персоналом (медсестра, фельдшер) с использованием табельных медицинских средств. Она направлена на спасение жизни пораженных и предупреждение развития осложнений. Оптимальный срок оказания доврачебной помощи - 1 час (не более 2 часов) после травмы.

В дополнение к мероприятиям 1-й медицинской помощи, доврачебная помощь включает:

введение воздуховода, ИВЛ с помощью аппарата типа "Амбу";

контроль сердечно-сосудистой деятельности (измерение АД, характера пульса) и функции органов дыхания (частота и глубина дыхания) у пораженного;

вливание инфузионных средств;

введение обезболивающих и сердечно-сосудистых препаратов;

введение и дача внутрь антибиотиков, противовоспалительных препаратов;

введение и дача седативных, противосудорожных и противорвотных препаратов;

дача сорбентов, антидотов и т. п.;

контроль правильности наложения жгутов, повязок, шин, при необходимости - их исправление и дополнение табельными медицинскими средствами;

наложение асептических и окклюзионных повязок.

Ведущими причинами летальности в 1 и 2 сутки являются тяжелая механическая травма, шок, кровотечение и нарушение функции органов дыхания, причем 30% из этих пораженных погибает в течение 1-го часа, 60% - через 3 часа и, если помощь задерживается на 6 часов, то погибает уже 90% тяжелопораженных. Среди умерших около 10% получали травмы, несовместимые с жизнью, и смерть была неизбежной, независимо от того как скоро была оказана им медицинская помощь.

Следует помнить, что при прочих равных условиях приоритет в очередности оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе и эвакуации принадлежит беременным женщинам и детям.

Медицинская сортировка на догоспитальном этапе

Первая медицинская помощь оказывается непосредственно в местах сбора (сосредоточения) в зоне поражения. При наличии заражения пораженных выводят, выносят за пределы зараженных участков и оказывают помощь в местах сбора за пределами очага. При оказании первой медицинской помощи выделяются следующие сортировочные группы пораженных:

1. Нуждающиеся в данном виде помощи в первую очередь: наличие горящей одежды, наружного артериального кровотечения, шока, острой сердечной и дыхательной недостаточности, асфиксии, судорог, потери сознания, обширных ожогов более 20% поверхности тела, ожогов лица и дыхательных путей, травматической ампутации конечности, открытого перелома бедра, выпавших петель кишечника, открытого пневмоторакса, резкого изменения цвета лица и кожи, сильной одышки, др.

2. Те пострадавшие, помощь которым может быть оказана во вторую очередь (отсрочена на ближайшее время): тлеющая одежда, наличие АХОВ на открытых частях тела, окиси углерода в окружающей атмосфере, нахождение частей тела под конструкцией разрушенного здания, с открытыми и закрытыми переломами костей без проявлений шока, повреждениями мягких тканей, ожогами менее 20% поверхности тела, травмами черепа. Задержка в оказании им помощи может утяжелить состояние, но не создает непосредственную угрозу жизни.

3. Все остальные пораженные.

4. Нуждающиеся в выносе или вывозе в ближайший пункт медицинской помощи или ЛПУ (в первую или вторую очередь).

5. Легкопораженные (ходячие), которые следуют из зоны бедствия самостоятельно или с посторонней помощью.

Организация оказания первой медицинской и доврачебной медицинской помощи в ЧС

Основное место в организации и оказании медицинской помощи населению в ЧС принадлежит территориальным ЛПУ. Они являются базой, как для создания подвижных мобильных формирований службы, так и оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи пораженным в ЧС. При широкомасштабных ЧС с одномоментным возникновением большого числа пораженных медицинская помощь им вынужденно расчленяется во времени и на местности, т.е., с течением времени и в процессе эвакуации происходит последовательное наращивание медицинских мероприятий в различных по возможностям и предназначению медицинских пунктах. Пораженным, нуждающимся в стационарной помощи, оказывается первая медицинская, доврачебная и первая врачебная помощь на догоспитальном этапе.

Первая медицинская помощь является эффективной тогда, когда оказывается немедленно, или как можно раньше с момента поражения, а, следовательно, может и должна быть обеспечена населением, оказавшимся в очаге катастрофы в порядке само- и взаимопомощи. При организации первой медицинской помощи особое внимание необходимо обратить на своевременность ее оказания при поражениях, вызвавших потерю сознания, асфиксию, кровопотерю, шок, прекращение (или уменьшение) воздействия поражающего фактора (пламя, АХОВ, РВ, др.), быстрое извлечение пострадавших из-под завалов. В связи с этим, важную роль приобретает специальная медико-санитарная подготовка не только определенных профессиональных групп рабочих и служащих (водители, сотрудники МВД, спасатели, др.) приемам и методам оказания первой медицинской помощи в ЧС, но и всего населения страны.

В период фазы изоляции первая медицинская помощь оказывается, как правило, людьми, не имеющими медицинского образования с использованием подручных средств. Для расширения возможностей по медицинскому обеспечению населения в этот период в очаги массовых потерь могут направляться силы, созданные по линии гражданской обороны (санитарные дружины, др.) с соответствующим табельным медицинским имуществом для оказания пораженным первой медицинской помощи. За один час работы санитарная дружина может оказать первую медицинскую помощь 50 пораженным.

Основная роль в организации и оказании неотложной медицинской помощи в очаге массовых санитарных потерь принадлежит бригадам скорой медицинской помощи (линейными и специализированным), постоянная готовность которых может сократить длительность фазы изоляции до минимума. Их назначением является: проведение медицинской разведки, медицинская сортировка пораженных, организация и оказание неотложной помощи, информация органов управления о медико-социальных последствиях ЧС. Кроме того, в район ЧС для расширения и усиления возможностей скорой медицинской помощи направляются дополнительно создаваемые в здравоохранении бригады экстренной медицинской помощи (фельдшерские, врачебно-сестринские). Медицинский персонал со средним медицинским образованием, входящий в указанные формирования службы, в ЧС обеспечивает организацию первой медицинской помощи и оказывает пораженным помощь в объеме доврачебной. Этот вид медицинской помощи в значительной мере расширяет возможности первой медицинской помощи за счет включения в проведение медицинских манипуляций подготовленных работников и применения ими медицинских приборов, аппаратов, перевязочных материалов и медикаментозных средств. В соответствии с характером и профилем поражения медицинский персонал, имеющий среднее медицинское образование, проводит следующие диагностические и лечебные мероприятия доврачебной помощи:

измерение артериального давления, подсчет частоты сердечных сокращений и дыханий;

дача или введение антибиотиков, противовоспалительных средств, бактерийных препаратов с целью профилактики развития раневой инфекции;

введение или дача антидотов;

дача противорвотных и седативных препаратов, радиопротекторов, сорбентов, др.;

введение обезболивающих, противосудорожных и сердечных препаратов;

проверка правильности наложения повязок, шин, жгутов и в случае необходимости их дополнение или исправление;

ИВЛ с помощью ручных аппаратов искусственного дыхания.

Для работы в очагах массовых санитарных потерь на станциях (подстанциях) скорой медицинской помощи создаются комплекты медицинского имущества. Аналогичное оснащение должно храниться в лечебно-профилактических учреждениях, являющихся формирователями фельдшерских и врачебно-сестринских бригад, которыми они обеспечиваются при направлении в очаг ЧС.

Организация первой медицинской помощи в очагах массового поражения

Организация первой медицинской помощи в очаге ядерного поражения:

Первая медицинская помощь оказывается населением в порядке само– и взаимопомощи, санитарными дружинницами, личным составом формирований ГО и МС ОМ ГО в возможно короткие сроки. Силы медицинской службы вводятся в очаг поражения совместно с формированиями общего назначения и служб ОМ ГО в единой группировке сил ГО для совместного проведения АСДНР. Эти работы (если позволяет радиационная обстановка) должны вестись одновременно на территории всего очага, круглосуточно и непрерывно до их завершения. При постановке задач начальник МС ОМ ГО объекта должен указать:

территорию, на которой должна работать каждая СД;

порядок подчинения СД на указанном участке работы (общее руководство, как правило, возлагается на командира спасательного формирования);

продолжительность работы СД;

место и пути выноса пораженных (место погрузки на транспорт);

сигналы оповещения и способы защиты на случай повторного нападения противника;

порядок ведения дозиметрического контроля и максимально допустимую дозу облучения.

После постановки задачи всем звеньям санитарные дружинницы приступают к розыску пораженных и оказанию им первой медицинской помощи сначала вне завалов, пожаров, а по мере тушения пожаров, вскрытия убежищ, разборки завалов, проводимых другими формированиями ГО, и на остальной территории. Оказание первой медицинской помощи пораженным должно осуществляться на месте их обнаружения.

В перечень мероприятий первой медицинской помощи в очаге ядерного поражения входят:

временная остановка кровотечения;

тушение горящей или тлеющей одежды;

наложение первичных повязок при ожогах и ранениях;

иммобилизация конечностей при переломах и обширных повреждениях мягких тканей;

введение обезболивающих средств;

восстановление проходимости верхних дыхательных путей;

применение противорвотных и др. средств из АИ;

искусственная вентиляция легких;

непрямой массаж сердца.

Очередность оказания помощи при комбинированных поражениях определяется в каждом отдельном случае в зависимости от вида и тяжести поражений. После оказания первой медицинской помощи пораженных выносят к местам погрузки на транспорт. В тех случаях, когда ОПМ располагается близко от объекта ведения спасательных работ, пораженных выносят на носилках, а ходячие выходят к ОПМ самостоятельно. Если ОПМ расположен далеко от объекта ведения АСДНР, то эвакуация пораженных в ОПМ осуществляется транспортом объектовых формирований, прибывших на объект («от себя»), и транспортом ОПМ («на себя»).

Особенности организации первой медицинской помощи в очаге химического поражения

Современные ОВ характеризуются способностью вызывать поражение людей в короткие сроки после их применения, что определяет сжатые сроки оказания медицинской помощи на большой территории при обязательном использовании формированиями, работающими в ОХП, средств индивидуальной защиты кожи и органов дыхания. В случае применения ФОВ санитарные дружинницы перед надеванием противогаза должны профилактически принять 1 – 2 таблетки антидота против ФОВ из АИ. Перед вводом в очаг личный состав СД должен знать:

вид примененного ОВ;

участок работы и порядок работы;

с какими формированиями и по каким вопросам они взаимодействуют в очаге;

время работы;

где организуются пункты погрузки пораженных на транспорт;

место выхода из очага и проведения полной санитарной обработки.

Основные мероприятия первой медицинской помощи:

введение антидотов;

частичная санитарная обработка лица, обработка противогаза (при наличии капель ОВ);

частичная обработка рук, шеи и др. открытых участков тела;

вынос (вывоз) пораженного из очага поражения;

проведение ИВЛ (кроме пораженных ОВ удушающего действия).

После оказания первой медицинской помощи принимаются меры к быстрейшей эвакуации пораженных из очага. В городах для эвакуации пораженных из ОХП, кроме автомобильного транспорта, можно использовать весь имеющийся городской транспорт. Из очага пораженных доставляют в ОПМ, лечебные учреждения здравоохранения, расположенные за пределами очага на расстоянии 1 – 2 км от его внешней границы с наветренной стороны, где им оказывают первую врачебную помощь.