Метод безшовного з’єднання судин
Дослідження Пайєра, виконане в 1900 році, поклало початок методам безшовного з’єднання судин. Автор для цієї мети застосував магнезіальні трубки довжиною до 1 см, які здатні розсмоктуватися в організмі протягом досить короткого часу. На їх зовнішніх поверхнях формують борозни, які служать для фіксації розбортованої стінки судини. Однак таке з’єднання має певні недоліки, оскільки призводить до неспроможності анастомозу. До того ж у віддалені терміни після операції на місці локалізації магнезіальних трубок наступало звуження судин. Згодом метод Пайєра був вдосконалений, ставились більш суворі вимоги до вибору матеріалу, з якого виготовляли канюлі, значно урізноманітнювалась їх форми. Часто замінником з’єднального матеріалу використовувались целоїдин, фібрин, декальциновані трубчасті кістки. Свого часу для безшовного з’єднання судин “кінець в кінець” чи “бік в бік” широко використовували стальні кільця Донецького. При цьому центральний кінець судини вводять в отвір кільця, а далі стінки судини вивертають через краї кільця у вигляді манжетки, проколюючи стінку шипами, що знаходяться на обідку кільця. Далі розбортований центральний кінець судини нанизують на периферичний кінець, стінки якого також пронизують тими ж шипами. Недоліком способу є наявність в стінці судини ригідного непульсуючого кільця і труднощі з’єднання судин при зміненому їх стані (запалення стінок).
Механічний шов судини
Для спрощення техніки судинного шва, скорочення часу операції в хірургії широко використовують судинозшиваючі апарати, які вперше були створені Гудовим, Петровою і Андросовим. З’єднання судин при такому виді циркулярного шва здійснюється П-подібними танталовими скріпками. При цьому скріпки проходять через обидві стінки судини, автоматично згинаються (на взірець прошивання листів у зошиті) і забезпечують достатню герметичність шва.
Рис. 31. Судиннозшивальний апарат для механічного зшивання судин: а - загальний вигляд судиннозшивального апарата; б - надівання скріпкової та опорної частини апарата; в - відбортовка кінця судини на втулці; г - вигляд зшитої судини.
Операції, спрямовані на відновлення прохідності судин, включають великий і порівняно молодий розділ хірургії – пластику судин:
а) пластика бокових дефектів судин;
б) заміщення циркулярних дефектів судин, якщо при пораненні відстань між кінцями судин перевищує 4 см. Залежно від властивостей тканин, що застосовуються для відновлення кровотоку, розрізняють наступні види протезування судин: автопластика, алопластика, ксенопластика і експлантація судинних протезів.
Автопластика судин
Цей вид операції передбачає використання для пластичних цілей тканини самого організму. Для заміщення циркулярних дефектів артерій у 1912 році Каррель запропонував застосовувати вени різного діаметра. Автовенозна пластика знайшла широке застосування в медицині. Оскільки товщина стінок артерій і венозних трансплантатів неоднакова, то з метою попередження прорізування швів і забезпечення достатньої герметичності доцільно захоплювати в шов подвоєну венозну стінку, а лінію анастомозу зміцнювати різними муфтами як з синтетичних, так і автотканин. При виконанні подібних операцій необхідно враховувати наявність і спрямування клапанів у просвіті вен – проксимальний кінець автовени повинен бути з’єднаним із дистальним кінцем артерії, тобто проводити реверсію венозного трансплантата.
Венозна автопластика має дещо обмежене застосування, оскільки не завжди можна одержати автотрансплантат належного діаметра і довжини. Заміщення циркулярних дефектів артеріальними автотрансплантатами в клініці застосовується рідше.
Алопластика – це операція, при якій заміщення циркулярних дефектів судин здійснюють трансплантатами, що були взяті від організмів в межах одного виду. Оскільки йде мова про клінічні пересадки сегментів артерій від людини до людини, то найчастіше для досягнення поставленої мети застосовують консервовані або ліофілізовані судини, взяті від трупів. Ліофілізація знижує антигенні властивості трансплантатів, реакція відторгнення чужорідної тканини стає менш вираженою. Задовільні результати одержані в клініці при заміщенні сегментів великого розміру – аорти, верхньої і нижньої порожнистих вен. Добре простежені і віддалені результати. Але досить часто поряд з цим мали місце кальциноз пересаджених сегментів, підвищення їх ламкості, розриви стінок з смертельними наслідками.
Ксенопластика – це пересадка сегментів артерій або вен у межах різних видів організму (від собаки – мавпі; від свині – людині). Цей вид пластики не одержав широкого клінічного застосування. Переважно подібні операції не вийшли за рамки експерименту.
Експлантація – означає пересадку неживого субстрату, зокрема синтетичних судинних протезів, для заміщення циркулярних дефектів артерій і вен. Перші успіхи цього розділу хірургії пов’язаны з досягненнями хімії полімерних сполук, оскільки для пластики використовують саме такі матеріали, як дакрон, тефлон, орлон, поліпропілен і ін. Промисловість виготовляє в’язані, плетені і тканинні протези, різних розмірів і форм. Кращими з них вважаються ті, водна проникливість яких знаходиться в межах від 0,94 – 1,2 л/хв. При недостатній проникливості їх стінок може мати місце утворення грубої товстої інтими. Повна ендотелізація пересадженого судинного сегмента наступає лише через 4-6 міс. після операції. Але від довгого перебування в організмі вони втрачають свою міцність. А тому досить часто використовують напівбіологічні протези – синтетичні судини, просякнуті колагеном з добавленням гепарину і антибіотиків, що попереджує інфікування його.
Інколи при тромбозі судин застосовують шунтування кровоносних судин. Шунт – це англійське слово, запозичене хірургами з галузі техніки. В судинній хірургії під шунтом розуміють створення нового тимчасового або постійного обхідного шляху кровообігу. Саме створення шунта дає можливість здійснити накладання шва на будь-яку судину в будь-якому місці. Шунтування є одним із способів попередження кисневого голодування головного і спинного мозку при резекції аорти, а одночасне застосування гіпотермії дає можливість досягти кращих результатів в післяопераційному періоді. Крім того, при перетисненні такої великої судини, як аорта, завжди має місце різке збільшення тиску в порожнинах серця, що може призвести до гострого розширення його порожнин, зокрема – порожнини шлуночків. Застосування гіпотермії в поєднанні із створенням шунта дає можливість уникнути таких важких ускладнень.
Розрізняють тимчасові і постійні шунти. Мусимо вкотре констатувати, що ідея відновлення кровотоку через внутрішній шунт, як і автовенозна пластика дефекту судин, належить шведському вченому Каррелю. За розроблення технології судинного шва, використання вени для автопластики, техніки шунтування судин Каррелю була присуджена Нобелівська премія. Після закінчення операції тимчасовий шунт ліквідують. На думку більшості вчених – Б.В.Петровського, О.О.Вишневського, Н.І.Краковського, Де Беки, Кулі, зовнішній або тимчасовий шунт є найкращим методом профілактики ішемії тканини.
Гостра артеріальна непрохідність може бути результатом емболії або тромбозу судини. А тому операцією вибору при таких станах є емболектомія. Суть її полягає у видаленні ембола – матеріальних частинок (склерозованих стулок клапанів, що відірвалися, та ін.) з просвіту артерій. Успіх цієї операції знаходиться в прямій залежності від терміну її проведення. За даними Г.Л.Ратнера (1974 р.), видужання і наступні добрі результати спостерігаються у 84% хворих, оперованих у перші 12 годин після ураження судин, тобто в той час, коли процес, пов’язаний з ішемією тканин, може бути зворотним. При наростанні ознак ішемії емболектомія є обов’язковим невідкладним хірургічним втручанням.
У хворих з гострими тромбозами артерій хірургічне лікування показане тільки в тих випадках, коли процес маэ більше сегментарний характер. При сегментарному тромбозі великих артеріальних стовбурів показана тромбінтимектомія – видалення тромбу разом з внутрішньою оболонкою судин.