Топографическая анатомия селезенки

Селезенка – непарный лимфоидный орган, в котором различают диафрагмальную и висцеральную поверхности, передний и задний концы (полюса), ворота.

Связки:

Крупные связки (из дорсальной брыжейки):

· желудочно-селезеночная – от большой кривизны желудка до ворот селезенки (содержит левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены);

· селезеночно-почечная – от поясничной части диафрагмы и левой почки до ворот селезенки (содержит селезеночные сосуды).

(?) -поджелудочно-селезеночная (одинарная пластинка брюшины, покрытая жировой клетчаткой)

Мелкие: селезеночно-диафрагмальная(сверху), селезеночно-ободочная(снизу)

Голотопия: левое подреберье.

Скелетотопия: между IX и XI ребрами от паравертебральной до средней подмышечной линии.

Отношение к брюшине:интраперитонеальный орган.

Кровоснабжение обеспечивается селезеночной артерией из чревного ствола. Селезеночная вена имеет диаметр в 2 раза больший, чем артерия, и располагается ниже ее.

Иннервацию осуществляют чревное, левое диафрагмальное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение вокруг одноименной артерии.

Лимфоотток происходит в регионарные лимфатические узлы первого порядка, расположенные в воротах селезенки. Узлами второго порядка являются чревные лимфатические узлы.

Операции на селезенке:

Спленэктомия(хир.операция по удалению селезенки)

Показания: разрыв селезёнки, злокачественные опухоли, туберкулёз, эхинококкоз, абсцессы, гемолитическая желтуха, болезнь Верльгофа(заболевание, характеризующееся склонностью к кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией (снижением содержания тромбоцитов в крови до 150×10⁹/л) при нормальном или увеличенном количестве мегакариоцитов в красном костном мозге), портальная гипертензия (синдром повышенного давления в системе воротной вены, вызванного нарушением кровотока в портальных сосудах, печёночных венах и нижней полой вене).

Обезболевание: эндотрахеальный наркоз

Доступ: лапаротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия.

Этапы операции:

1. Мобилизация селезёнки (от верхнего полюса(задний конец) к нижнему(передний))

- пересечение и перевязка диафрагмально-селезеночной связки с находящимися в ней сосудами;

- пересечение селезончно-диафрагмальной и селезеночно поджелудочной связок (между зажимами)

- поэтапное лигирование и пересечение в желудочно-селезеночной связке элементов сосудистой ножки селезёнки (зажимы накладывают ближе к воротам селезёнки во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы и нарушения кровоснабжения желудка) – сначала перевязывают селезёночную артерию, а затемвену для уменьшения кровенаполнения органа;

2. удаление селезёнки;

3. перитонизация(закрытие дефекта висцеральной брюшины) проксимальной культи селезёночной ножки;

4. контроль на гемостаз.

С целью профилактики снижения иммунитета необходимо производить гетеротопическую аутотрансплантацию(помещениеоргана или ткани на несвойственное им место) селезеночной ткани, например, в карман большого сальника.

Зашивание ран селезенки (спленорафия)

Показания: поверхностные и глубокие раны без повреждения сосудистой ножки.

Доступ: тот же:лапаротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия

Техника. Выводят селезенку в рану. Сшивают края раны хирургической изогнутой иглой, делая вкол ивыкол отступя на 1 см от краев и доходя до ее дна. Отдельные узловые швы (на расстоянии 0.5-0.8 см). Шовные нити завязывают до сближения краев раны.

Глубокие раны зашивают П-образным кетгутовым швом, используя фрагмент большого сальника на сосудистой ножке, или изолированного сальника. Выкраивают лоскут у левого края сальника. Изогнутой колющей иглой прокалывают край лоскута сальника и на расстоянии около 1.5 см от края раны селезенки проводят иглу в паренхиму до ее дна. Выкол на противоположной стороне раны, отступя 1.5 см, нанизывая лоскут сальника на иглу. Делают стежок длиной 2 см и проводят иглу в обратном направлении. Завязывают нити, так чтобы края раны плотно соприкасались друг с другом. Следующий шов внахлест.

Резекция селезенки(удаление части селезенки)

Показания: отрывы концов (полюсов) селезёнки, размозжение с множественными ранами на ограниченном участке (не превышающем 2/3 органа), сквозные раны с повреждением селезёночной артерии (при жизнеспособности не менее 1/3 селезёнки). В зависимости от характера повреждения проводят либо анатомическую (типичную) резекцию (удаление участка жизнеспособной ткани в пределах зоны селезёнки, имеющей автономное кровоснабжение), либо атипичную, экономную.

Техника операции: В воротах селезёнки лигируют и пересекают зональные артерии и вены, относящиеся к повреждённой части селезёнки и соответствующие связки. Находят бороздки на диафрагмальной поверхности и вырезки на краю селезёнки, которые являются внешними ориентирами межзонального малососудистого промежутка, через который следует производить резекцию. Отступя на 1 см от неё в пределах жизнеспособной паренхимы накладывают кетгутовые П-образные или прямые транспаренхиматозные швы через всю толщу(перпендикулярно продольной оси селезёнки) внахлёст друг с другом. Шовные нити связывают после каждого прошивания сначала на задней поверхности селезёнки, затем на передней (или наоборот), свободные концы их берут на зажимы. Из левой части большого сальника выкраивают лоскут на сосудистой ножке достаточной длины. После этого поперечно рассекают ткань селезёнки по намеченной ранее линии. На раневую поверхность укладывают лоскут сальника и фиксируют его нитями гемостатических швов. Такая последовательность выполнения этапов вмешательства позволяет в значительной мере предотвратить кровопотерю в ходе операции и создаёт условия надёжного гемостаза.

При атипичной резекции техника операции та же, что и при анатомической, однако рассечение паренхимы производят вне границ молососудистых межзональных промежутков. Поэтому, выполняя операцию, можно импровизировать и изменять последовательность этапов вмешательства. Оментолиенопексия (подшивание сальника к поверхности декапсулированной почки, предложенная для ее реваскуляризации или формирования портокавального анастомоза) необходима.

Осложнения: Кровотечение, обусловленное прорезыванием паренхимы селезёнки шовными нитями при сильном стягивании лигатур, целесообразно пытаться остановить подшиванием к ране лоскута большого сальника, взятого свободно или на ножке. При непрекращающемся кровотечении операции заканчивают спленэктомией (удаление селезенки).