Виды лапратомии и их сравнительная оценка(преимущества и недостатки каждого оперативного вмешательства).

Раскрытие брюшной полости во время операций на ее органах называется чревосечением, или лапаротомией (отгреч.lapara— живот, tomia— разрез).

Разрезы, выполняемые для доступа к органам брюшной полости, должны быть малотравматичными (не пересекать мышцы, крупные сосуды и нервы), обеспечивать свободное манипулирование на оперируемом органе, формирование прочного рубца после операции и не вызывать ослабления передней стенки живота.

Существует пять видов лапаротомий:

• Продольные

• Косые

• Поперечные

• Угловые

• Комбинированные

Продольные лапаротомии

Срединная лапаротомия (laparotomiamediana) - проводят по белой линии живота в направлении от мечевидного отростка к лобковому симфизу. В зависимости от локализации разреза относительно пупка различают верхнюю, среднюю и нижнюю лапаротомию. При средней лапаротомии пупок необходимо обходить слева, чтобы предотвратить ранение круглой связки печени, направляющейся к висцеральной поверхности печени справа от пупка и являющейся облитерированной пупочной веной. При срединном разрезе не повреждаются мышцы, крупные сосуды и нервы, при необходимости его можно продолжить кверху или вниз. Поскольку этот разрез обеспечивает хороший доступ к органам брюшной полости, его чаще других применяют в хирургии. Недостаток: замедленное заживление вследствие слабого кровоснабжения белой линии живота.

Парамедианная лапаротомия - проводят по внутреннему краю прямой мышцы живота, разрезая ее влагалище. Мышцу отводят наружу и поэтапно рассекают другие слои передней стенки живота. В этом случае образуется прочный рубец, так как разрезы передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота не совпадают: их разделяет неповрежденная мышца.

Трансректальная лапаротомия - проводят через прямую мышцу живота. Рассекают переднюю стенку влагалища указанной мышцы, разъединяют по ходу волокон, после чего рассекают заднюю стенку. Разъединение волокон прямой мышцы живота может сопровождаться кровотечением, но хорошее кровоснабжение последней способствует быстрому заживлению. Этот доступ используют главным образом для наложения свищей. Отверстие свища располагают внутри прямой мышцы живота, за счет тонуса которой предотвращается выход содержимого желудка наружу.

Параректальная лапаротомия (Леннандера) проводят по наружному краю прямой мышцы живота. После

вскрытия передней стенки ее влагалища мыщцу отодвигают кнутри, рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Данный разрез иногда используют при аппендэктомии для уточнения диагноза, так как он может быть продолжен книзу для осмотра органов малого таза.

Косые лапаротомии

Косые разрезы в верхних отделах брюшной стенки проводят по краю реберных дуг, в нижних — параллельно паховым связкам. Эти разрезы применяются для обеспечения доступа к печени, желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку (в частности, косой разрез Волковича—Дьяконова). Разрез проводят на границе наружной и средней трети линии, которая соединяет верхнюю переднюю подвздошную ость с пупком (точка МакБурнея) почти параллельно паховой связке. Направления разреза изменяют, учитывая ход волокон широких мышц живота. Его называют переменным (кулисным) разрезом, который не вызывает ослабления боковой стенки живота. Недостатком разреза является ограниченность доступа к органам брюшной полости и возникновение затруднений во время их осмотра.

Поперечные лапаротомии

Поперечные разрезы проводят в горизонтальном направлении параллельно нервным стволам и сосудам, пересекая одну или обе прямые мышцы живота, которые обеспечивают широкий доступ к внутренним органам. Чаше всего такие лапаротомии применяются в нижних областях живота для доступа к органам малого таза. Серьезным недостатком поперечных разрезов является ослабление переднебоковой стенки живота (расхождение поврежденных прямых мышц).

Угловые лапаротомии

Угловые разрезы выполняют при необходимости продолжить разрез в другом направлении, под углом. Например, для обеспечения доступа к печени и внепеченочным желчным путям продольный разрез по белой линии живота продолжают в косой, который ведут параллельно реберной дуге.

Комбинированные лапаротомии

Комбинированные (торакоабдоминальные) разрезы выполняют во время больших операций на органах верхнего этажа брюшной полости, когда нужно раскрыть брюшную полость и одну из плевральных полостей или средостение.

ПЕРЕЧИСЛИТЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ КАЖДОГО ОРГАНА ПОЛОСТИ ЖИВОТА ОТНОСИТЕЛЬНО БРЮШИНЫ.

К органам, расположенным внутрибрюшинно, интраперитонеально(со всех сторон покрыты висцеральной брюшиной), относятся: желудок, тонкие кишки (кроме двенадцатиперстной), поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки, проксимальный участок прямой кишки, червеобразный отросток, селезенка, матка, маточные трубы;

к мезоперитонеально(с 3 сторон покрыты брюшиной) расположенным органам относятся: печень, желчный пузырь, восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя (ампулярная) часть прямой кишки,яички с придатками;

к ретроперитонеальным(с 1 стороны покрыты брюшиной) органам относятся: двенадцатиперстная кишка (кроме начального ее отдела), поджелудочная железа (кроме хвоста), почки, надпочечники, мочеточники, семявыводящий проток.

Наполненный мочевой пузырь расположен по отношению к брюшине мезоперитонеяльно, пустой, спавшийся - ретроперитонеально.

Экстраперитонеально(не покрыты брюшиной) - яичники, простата.

СТРОЕНИЕ ПУПОЧНОГО КОЛЬЦА В НОРМЕ И ПРИ ГРЫЖЕ

Строение пупочного кольца

Анатомически пупок представляет собой рубец кожи над пупочным кольцом. Пупочное кольцо (anulusumbilicalis) – это отверстие, или щель, в белой линии живота с очерченными краями, состоящими из соединительнотканных апоневрозов мышц живота. У плода через кольцо проходит пупочный канатик (пуповина), содержащий сосуды. В этом отверстии по нижней полуокружности располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена. У взрослых эти образования запустевают. Пупочный канатик соединяет ребенка с организмом мамы. Сразу после рождения пуповину перевязывают, а пуповинный остаток у новорожденных отпадает на 5–7 сутки. Сосуды внутри пупочного кольца, за ненадобностью, у младенцев со временем замещаются соединительной тканью, рубцуются.

Таким образом, в области пупочного кольца нет мышц, а значит – и нет удерживающего каркаса для внутренних органов. Вследствие этого, если пупочное кольцо вовремя не зарастает, через нее начинают выпячиваться брюшина и петли кишечника.

Рядом с пупком располагаются околопупочные вены, w. paraumbilical, связывающие поверхностные вены брюшной стенки с системой воротной вены.

Расширенное пупочное кольцо или пупочная грыжа – хирургическая патология, которая в большинстве случаев бывает у маленьких детей. Ее главный признак: появление шаровидной выпуклости в области пупка.

Через несколько дней после рождения у младенцев отпадает пуповина, соединявшая плод с плацентой. Пупочное кольцо плотно смыкается, зарастая соединительной тканью. Однако этот процесс занимает некоторое время. Если по каким-то причинам внутрибрюшинное давление в организме ребенка возрастет до того, как пупочное кольцо плотно сомкнется, может образоваться грыжа. В основном это происходит из-за генетической предрасположенности – так называемой «наследственной слабости брюшинной фасции.

ПЕРЕЧИСЛИТЕ ВИДЫ ПАРАПРАКТИТОВ И СПОСОБЫ ИХ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

По этиологическому признаку парапроктиты делят на банальный, специфический и посттравматический.

По активности воспалительного процесса — на острый, инфильтративный и хронический (свищи прямой кишки).

По локализации гнойников, инфильтратов, затёков — на подкожный и подслизистый, ишиоректальный (абсцесс, развивающийся в седалищно-прямокишечной ямке), пельвиоректальный, ретроректальный.

По расположению внутреннего отверстия свища — на передний, задний, боковой.

По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера — на интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный (I—IV степени сложности).

По расположению патологического процессаповерхностный и глубокий.

Лечение парапроктита

Парапроктит требует хирургическое лечение. Сразу после установления диагноза острого парапроктита необходимо произвести операцию по вскрытию и дренированию гнойного очага.

Поскольку расслабление мышц и качественное обезболивание являются немаловажными факторами, необходима полная анестезия операционной зоны. Операцию проводят в настоящее время под перидуральной или сакральной анестезией, в некоторых случаях (при поражении брюшной полости) дают общий наркоз. Местную анестезию при вскрытии параректальных абсцессов не производят.

Во время операции находят и вскрывают скопление гноя, откачивают содержимое, после чего находят крипту, являющуюся источником инфекции, и иссекают ее вместе с гнойным ходом. После полного удаления очага инфекции и качественного дренирования полости абсцесса можно рассчитывать на выздоровление.

Наиболее сложной задачей является вскрытие гнойника, располагающегося в полости малого таза.

При хроническом парапроктите сформировавшийся свищ необходимо иссекать. Однако оперирование по поводу удаления свища в период активного гнойного воспаления невозможно. Сначала производят вскрытие имеющихся абсцессов, производят тщательное дренирование, только после этого можно удалять свищ.

В случае имеющихся в канале инфильтрированных областей, в качестве предоперационной подготовки назначают курс противовоспалительной и антибактериальной терапии, нередко сочетающийся с методами физиотерапевтического воздействия.

В некоторых случаях (старческий возраст, ослабленный организм, тяжелые декомпенсированные заболевания органов и систем) операция становится невозможной. Однако в таких случаях желательно консервативными методами произвести лечение патологий, улучшить состояние пациента и тогда произвести операцию.

В некоторых случаях, когда при длительной ремиссии происходит смыкание свищевых ходов, операцию откладывают, поскольку становится проблематично четкое определение подлежащего иссечению канала. Оперировать целесообразно, когда имеется хорошо визуализируемый ориентир – открытый свищевой ход.