Топография червеобразного отростка

Варианты положения периферической части отростка

• Нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в малый таз (наиболее частый вариант)

• Медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки

• Латеральное – в правом боковом канале

• Восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки

• Ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной клетчатке

В зависимости от положения червеобразный отросток может прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин может доходить до правого яичника, правой трубы и матки.

Проекция основания отростка

• Точка Мак-Бурнея – граница между наружной и средней третью по lineaspinoumbilicalis справа

• Точка Ланца – граница между правой наружной и средней третью lineabispinalis

При тазовом положении осложнения: тенезмы -> жидкий стул

Главный симптом аппендицита: напряжение мышц в правом подвздошном боку

Перечислите все пространства брюшной полости и перечислите их практическое значение для хирурга

Переднебоковую стенку живота с помощью двух горизонтальных линий (верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер; нижняя – обе передние подвздошные ости) делят на три отдела: надчревье, чревье и подчревье.

Двумя вертикальными линиями, идущими по наружному краю прямых мышц живота, каждый из трех отделов делится на три области: чревье – на пупочную, правую и левую боковые области; надчревье – надчревная и две подреберные области; подчревье – лобкову, правую и левую паховые области.

ПРОЕКЦИЯ ОРГАНОВ

Надчревная область: желудок, левая доля печени, поджелудочная, двенадцатиперстная кишка

Правое подреберье: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки

Левое подреберье: дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки

Пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники

Правая боковая полость: восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки

Лобковая область: мочевой пузырь, нижние отделы мочетоников, матка, петли тонкой кишки

Правая паховая область: слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник

Левая паховая область: сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник

Оперативный доступ к червеобразному отростку. Техника выполнения аппендэктомии

Косой переменный разрез Волковича-Дьяконова длиной 9-10 см в правой паховой области (возможен параректальный доступ Леннадера):

• рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции

• отслоение и рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота с помощью желобоватого зонда

• расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота с помощью тупоконечных ножниц по ходу мышечных волокон

• рассечение поперечной фасции и сдвигание рыхлой подбрюшинной клетчатки

• захватывание зажимами края брюшины, приподнимание и рассечение ее на всю длину раны.

• Выведение слепой кишки вместе с червеобразным отростком в рану

• Наложение зажимов на брыжейку и порционное отсечение ее от отростка с последующим перевязыванием лигатурой под каждым зажимом

• Наложение на купол слепой кишки серозно-мышечного кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка. Пережатие отростка кровоостанавливающим зажимом

• Наложение зажима, отступив от лигатуры на 0.5 см дистально, и пересечние червеобразного отростка

• Обработка слизистой оболочки культи отростка 5% спиртовым раствором йода и погружение культи в слепую кишку с помощью ранее наложенного кисетного шва

• Наложение Z-образного серозно-мышечного шва поверх кисетного

• Ревизия конечного отдела подвздошной кишки на предмет наличия дивертикула Меккеля

• Погружение слепой кишки и послойное ушивание брюшной стенки

РЕТРОГРАДНАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ(операция удаления червеобразного отростка слепой кишки при его воспалении - аппендиците)

Показания: спаечный процесс в области червеобразного отростка, ретроцекальное его расположение (когда нельзя вывести отросток на рану)

Техника:

• Отыскивание начального отдела слепой кишки и отростка. Проделать окно в брыжейке отростка у его основания, перевязать отросток

• Пересечение отростка, погружение культи в стенку слепой кишки по описанному выше способу

• Последовательно выделение отростка из спаек и сращений, начиная от его основания и до верхушки

Матка

Матка (uterus) — располагается в полости малого таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. (anteflexio).

Тело матки имеет две поверхности: переднюю (fadesvesicalis) и заднюю (fadesinterstinalis), и два края: правый и левый (margouteridextraeetsinistrae), к которым прикрепляются широкие маточные связки.

Широкая связка матки (lig. latumuteri) располагается по краям матки и, находясь во фронтальной плоскости, достигает боковой стенки малого таза.

1. Брыжейка маточной трубы (mesosalpinx) находится между маточной трубой, яичником и собственной связкой яичника; между листками mesosalpinx располагаются epoophoron и paroophoron, представляющие собой два рудиментарных образования.

2. Складка заднего листка брюшины широкой связки образует брыжейку яичника (mesovarium).

3. Часть связки, расположенная ниже собственной связки яичника, составляет брыжейку матки, где между ее листками и по бокам матки залегает рыхлая соединительная ткань (parametrium).

Круглая связка матки (lig. teresuteri) парная

Главная связка матки (lig. cardinaleuteri) парная.располагается во фронтальной плоскости в основании lig. latumuteri. Начинается от шейки матки и прикрепляется к боковой поверхности таза, фиксирует шейку матки.

Прямокишечно-маточная и пузырно-маточная связки (ligg. rectouterinaetvesicouterina) соответственно соединяют матку с прямой кишкой и мочевым пузырем. В связках встречаются гладкомышечные волокна.

Матка получает артериальную кровь из a. uterina и частично из a.ovarica.

Кровь от матки оттекает по венам, образующим plexusuterinus. Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям:

• в v. ovarica - из яичника, трубы и верхнего отдела матки;

• в v. uterina - из нижней половины тела матки и верхней части шейки;

• непосредственно в v. iliacainterna - из нижней части шейки и влагалища. Plexusuterinusанастомозирует с венами мочевого пузыря и plexusrectalis.

Иннервация матки происходит из plexushypogastricusinferior (симпатическая) и от nn. splanchnicipelvini (парасимпатическая). Из этих нервов в области шейки матки образуется сплетение, plexusuterovaginalis.