История жизни

(ANAMNESIS VITAE)

Перенесенные заболевания и травмы:

1. В детском возрасте.

2. Во взрослом состоянии.

• перенесенные хирургические вмешательства с указанием даты (года) их выполнения и особенностей течения послеоперационного периода;

• травмы, в том числе и нервно-психические;

• перенесенные острые заболевания;

• сопутствующие хронические заболевания (не связанные патогенетически с основным заболеванием и хронические заболевания в периоде длительной ремиссии).

Эпиданамнез:

• обязательное четкое указание на наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулёз, тифы, малярия, кишечные инфекции, венерические болезни и ВИЧ-инфекции;

• контакт с инфекционными больными;

• гемотрансфузии и донорство в течение жизни;

• инъекции, инвазивные методы лечения за последние 6 месяцев;

• выезды за пределы Карелии за последние 6 месяцев.

Гинекологический анамнез:

• начало менструаций, через какое время установились, их регулярность, обильность и продолжительность, дата последней менструации;

• секреторная и половая функции;

• число беременностей, родов, абортов. Затем в хронологическом порядке с указанием срока беременности или родов, осложнений, веса ребёнка, сколько кормила грудью. При наличии беременности – течение данной беременности.

• при наличии климакса – его проявления;

• дата и результат последнего осмотра гинеколога.

Привычные интоксикации:

• характер злоупотребления (табак, алкоголь, наркотики), с какого возраста и как часто.

Аллергологический анамнез:

• непереносимость лекарственных препаратов;

• бытовая и пищевая аллергия;

• формы аллергических реакций (крапивница, вазомоторный ринит, отек Квинке, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок).

Наследственность:

• здоровье родителей и ближайших родственников (с указанием патологии, имеющей значение для возникновения заболевания больного);

• причина смерти прямых родственников.

Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общий осмотр больного

• Оценка общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

• Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома.

• Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное с описанием его особенностей.

• Телосложение: правильное, наличие деформаций конечностей.

• Тип конституции: нормостеник, астеник, гиперстеник.

• Кожа и видимые слизистые оболочки: окраска (обычная, телесная бледность, иктеричность, синюшность, акроцианоз, пигментация), влажность, эластичность, тургор кожи (нормальный, пониженный).

Выраженность сосудистого рисунка. Наличие сыпи, рубцов, изъязвлений.

• Состояние волосяного покрова: отсутствие, выпадение волос, чрезмерное оволосение и его распределение.

• Тип питания: избыточное, пониженное, кахексия.

• Отеки (локализация).

• Молочные железы: цвет кожных покровов, форма соска, симметричность, болезненность, однородность при пальпации, форма и патологическое отделяемое из соска.

• Лимфатические узлы: величина, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей.

• Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц (нормальная, гипертрофия, атрофия), их тонус. Активная и пассивная подвижность суставов, их деформация, припухлость, болезненность, ограничение функции.

• Исследование щитовидной железы: величина, наличие узлов, консистенция, пульсация. Глазные симптомы.

Система органов кровообращения

• Пульс, его симметричность, частота, ритм, напряжение, наполнение.

• Состояние артерий: осмотр и ощупывание доступных пальпации артерий в различных областях тела (височных и сонных артерий, артерий верхних и нижних конечностей).

• Состояние вен: осмотр и ощупывание вен, пульсация яремных вен (венный пульс), венозные коллатерали брюшной и грудной стенки. Варикозное расширение вен.

• Артериальное давление (мм.рт.ст.)

• Исследование сердца: осмотр и пальпация сердечной области. Выпячивание области сердца (сердечный горб). Верхушечный толчок, его локализация, сила и протяженность, сердечный толчок, надчревная пульсация.

Перкуссия границ относительной сердечной тупости.

Аускультация во всех пяти точках выслушивания сердца. Сила, характер, ритм, расщепление и раздвоение тонов, акценты. Шумы: их характер (систолический, пресистолический, диастолический), локализация, сила, тембр, проведение. Изменение шумов после физического напряжения и при перемене положения тела. Шум трения перикарда.

Система органов дыхания

• Состояние грудной клетки: форма (деформация или ассиметрия). Состояние межреберий, над- и подключичных ямок (западение, расширение или выбухание).

Пальпация ребер, грудины межреберий (припухлость, деформация, болезненность).

• Состояние дыхания: (равномерность движения грудной клетки при дыхании, отставание той или иной половины). Глубина, ритм, частота дыхания в минуту. Одышка и ее характер. Определение голосового дрожания.

• Состояние легких:

Топографическая перкуссия: определение нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек по Кренигу.

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного тона в различных симметричных отделах легких на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки.

Аускультация легких: характер дыхательных шумов, хрипы, их локализация, количество, характер (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры.

Система органов пищеварения и брюшной полости

• Состояние полости рта и зева: осмотр языка, зубов, десен, неба.

Состояние органов брюшной полости:

• Живот: участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, выбухание брюшной стенки в отдельных областях, вздутие, грыжи, расхождение прямых мышц, состояние пупка. Видимая перистальтика. Поверхностная пальпация живота в подложечной области, в подреберьях, в боковых, центральных и нижних отделах. Определение общей болезненности в различных отделах и точках живота, а также зон повышенной чувствительности. Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости в различных положениях больного методом перкуссии и определением симптома флюктуации.

• Кишечник и желудок: глубокая пальпация (контуры, подвижность, уплотнение, плеск, урчание).

• Печень: пальпация и определение степени ее выступания из-под ребер, консистенция, характер края, поверхности, болезненность, определение размеров печени по Курлову. Наличие пульсации печени.

• Желчный пузырь: пальпация, симптомы.

• Селезенка: пальпация (выстояние нижнего полюса из-под реберной дуги, плотность, болезненность, характер края), перкуторное определение ее границ по Курлову.

• Поджелудочная железа: глубокая пальпация в холедо-панкреатико-дуоденальной зоне и в области между пупком и левым подреберьем (по Гротту).

Система мочевыделения

• Почки: пальпация (форма, величина, болезненность, расположение, смещаемость), поколачивание по поясничной области.

Нервная система

• Психическое состояние: его оценка.

• Состояние вегетативной нервной системы: побледнение или покраснение кожи, похолодание конечностей, акроцианоз, слюнотечение, потливость.

• Особенности походки.

• Рефлексы: зрачковые, сухожильные и кожные. Патологические рефлексы. Тремор.

Специальное гинекологическое обследование

• Осмотр наружных половых органов.

• Осмотр на зеркалах.

• Бимануальное обследование.