Лекція №4

на тему: «Хронічні неспецифічні захворювання легень»

План лекції:

1. Основні прояви захворювань органів дихання. (α І)

2. Поняття про хронічні неспецифічні захворювання легень (ХНЗЛ). (α І)

2. Причини, класифікація. (α ІІ)

2. Медсестринський процес при обструктивних захворюваннях

легень. (α ІІ)

2. Ускладнення. Профілактика. (α ІІ)

2. Виконання чинного наказу МОЗ України від 19 березня 2007 р. N 128 «Протокол надання медичної допомоги хворим на хронічне обструктивне захворювання легень». (α ІІ)

2. Загальні висновки по основним розділам лекції.

2. Усний інструктаж по самопідготовці за темою лекції.

До основних клінічних проявів, характерних для захворювання органів дихання, належать:

• кашель;

• кровохаркання;

• легенева кровотеча;

• біль у грудній клітці;

• задишка;

• астма;

• синдром дихальної недостатності;

• синдром легеневої артеріальної гіпертензії.

Кашель - один з найчастіших симптомів захворювання органів дихан­ня. Це рефлекторний процес видалення вмісту дихальних шляхів - слизу, мокротиння, крові, сторонніх тіл. Кашель виникає внаслідок запального, механічного, хімічного та термічного подразнень кашльових рецепторів, які розташовані в гортані, трахеї, бронхах, на листках плеври. Якщо кашель не супроводиться виділенням мокротиння, то його називають сухим. При на­явності мокротиння кашель називають вологим. Мокротиння може бути слизистим, серозним, гнійним, геморагічним, серозно-гнійним тощо.

Кровохарканням називається поява крові в мокротинні. Кровохаркан­ня може виникати при туберкульозі легень, бронхоектатичній хворобі, аб­сцесі, раку легень, тромбоемболії легеневої артерії, пневмонії, бронхіті. При легеневій кровотечі під час кашлю виділяється змішана з мокротин­ням кров, яка має світло-червоне забарвлення, піниста, рН-лужна. При цьому може спостерігатися ядуха, клекіт за грудниною.

Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу починається рапто­во і, як правило, має профузний характер (в анамнезі - цироз печінки). Шлункова кровотеча виявляється блюванням, темною кров'ю з домішка­ми шлункового соку, їжі, згустків, кров не піниться, рН - кисла, відсутній кашель (в анамнезі - захворювання шлунка).

Біль у грудній клітці може бути спричинений патологічними процеса­ми у власне грудній клітці (міжреброва невралгія, запалення міжребрових нервів, м'язів, періостити, остеомієліти, переломи ребер, груднини), в орга­нах дихання (при ураженні плеври, оскільки бронхи та легенева тканина не мають чутливих нервів), у серці та аорті (перикардит, стенокардія, інфаркт міокарда). Крім цього, біль у грудну клітку може іррадіювати з хребта (остеохондроз), органів черевної порожнини (гострий холецистит). Надзвичайно важливо з'ясувати причину болю (захворювання органів ди­хання чи інші явища).

Під задишкою розуміють зміну частоти, глибини, ритму дихання, по­рушення співвідношення між фазами вдиху і видиху, що супроводиться суб'єктивним відчуттям нестачі повітря. Залежно від того, яка фаза ди­хання змінена, розрізняють три типи задишки: інспіраторну (утруднений вдих), експіраторну (утруднений видих) і змішану (утруднені обидві фази дихання). Інспіраторна задишка спостерігається при виникненні перешкод для повітря у верхніх дихальних шляхах (стенозувальний ларинготрахеїт, пухлина трахеї або гортані, потрапляння сторонніх тіл). При сильному звуженні трахеї вдих супроводиться шумом - це стридорозне дихання. Експіраторна задишка відзначається при бронхіальній астмі, бронхообструктивному синдромі, коли виходу повітря з легень перешкоджає спазм дрібних бронхів, їх обструкція. Досить часто спостерігається задишка змішаного типу. Наприклад, при емфіземі легень вдих утруднений, оскільки грудна клітка і без цього перебуває в стані максимального вдиху; видих теж утруднений внаслідок втрати еластичності стінок альвеол. Нападоподібна задишка називається ядухою, вона виникає при бронхіальній і сер­цевій астмі.

Синдром дихальної недостатності - це стан організму, за якого можли­вості легень щодо забезпечення артеріальної крові достатньою кількістю кисню обмежені. Згідно з патогенезом, дихальну недостатність розподіля­ють на дві основні групи: 1) з переважним ураженням позалегеневих ме­ханізмів; 2) з переважним ураженням легеневих механізмів. Остання може перебігати за обструктивним, рестриктивним або змішаним типом (це уточ­нюють за допомогою пікфлоуметрії та комп'ютерної спірографії). Дихаль­на недостатність залежно від швидкості розвитку клінічної картини має гостру і хронічну форми.

Легенева артеріальна гіпертензія досить часто спостерігається в клініці внутрішніх захворювань і виявляється артеріальною гіпертензією малого кола кровообігу (вище ніж 30 мм рт. ст. за Бюрстиним). Легенева артері­альна гіпертензія виникає при легеневій (хронічні обструктивні захворю­вання легень, пневмосклероз, туберкульоз легень, саркоїдоз, тромбоемболія легеневої артерії тощо) і серцевій патологіях (мітральний стеноз, де­фект між перед-сердної і міжшлуночкової перегородок, інфаркт міокарда, гіпертонічна хвороба), ожирінні, викривленнях хребта.

Бронхообструктивний синдром виникає внаслідок порушення прохідності бронхів, за умови спазму, набряку слизової оболонки та закриття їх секре­том чи пухлиною. Характеризується нападами ядухи, задишкою, подовжен­ням фази видиху в стані спокою та при форсованому видиху, свистячими хрипами, які чути на відстані, при перкусії виявляють коробковий звук.

Хронічне обструктивне захворювання легень.

Це захворювання, що характеризується не повністю зворотнім обмеженням прохідності дихальних шляхів, яке прогресує и поєднується з незвичною запальною відповіддю легень на шкідливі чинники.

В світі нараховується 600 млн хворих на ХОЗЛ. В Європі ХОЗЛ займає третє місце серед причин смерті, кількість смертних випадків внаслідок ХОЗЛ постійно зростає. Чоловіки страждають частіше.

Цей термін запропонували американські вчені біля 30 років тому. ХОЗЛ є

захворюванням, яке характеризується поєднанням клінічних проявів

хронічного бронхіту (ХБ) та емфіземи легень (ЕЛ).

Хронічний бронхіт - це запальне захворювання слизової оболонки бронхів, яке супроводиться кашлем з виділенням слизисто-гнійного харкотиння не мен-

ше трьох місяців упродовж двох років. У структурі захворювань легень ХБ посідає значне місце (65 %) і є причиною виходу на інвалідність.

Етіологія:

- куріння (смертність внаслідок ХБ тих, що курять за день 25 цигарок і більше, у 21 раз вища, ніж у тих, хто не курить);

- професійні шкідливості - (пил бавовняний, мучний, вугільний, кварцовий, цементний);

- токсична пара та гази - (хлор, вуглецю оксид, озон, аміак);

- може бути наслідком - недолікованого гострого бронхіту, пневмонії, хронічної патології ЛОР-органів;

- кліматичні умови;

- переохолодження тощо.

Класифікація:

• простий (неускладнений) - без порушення вентиляції;

• гнійний - з виділенням гнійного харкотиння;

• обструктивний - зі стійким порушенням вентиляції;

• гнійно-обструктивний.

Класифікація ХОЗЛ:

Розрізняють 4 ступеня тяжкості ХОЗЛ:

• 1 ступінь - легкий - хронічний кашель з харкотинням, але не завжди; ОФВ₁ більше 80% від належного

• 2 ступінь - помірний - симптоми прогресують, з^`являється задишка при фізичному навантаженні та під час загострень; ОФВ₁ 50-79% від належного.

• 3 ступінь - тяжкий - збільшення задишки, повторні загострення, що погіршує якість життя; ОФВ₁-30-49% від належного.

• 4 ступінь - дуже тяжкий - подальше прогресування симптомів, поява легенево-серцевої недостатності, якість життя значно погіршена, загострення можуть загрожувати життю; ОФВ₁менше 30% від належного.

ЕЛ - стійке розширення повітряномістких просторів дістальніше термінальних бронхіол, що супроводжується порушенням цілісності міжальвеолярних перетинок.

Це два відносно самостійних захворювання, але ЕЛ рідко зустрічається самостійно, у більшості випадків вона вторинна по відношенню до ХБ і обумовлює розвиток подальшої хронічної обструкції легень.

В основі бронхіальної обструкції при ХБ лежить бронхоспазм, набряк слизової

оболонки, деформація стінок. Тому обструкція проявляє себе не тільки на

видиху, але й на вдиху.

При ЕЛ знешкоджені еластичні міжальвеолярні перетинки, тому на видиху

вони спадаються, замість того, щоб своєю еластичністю сприяти видиху. Бронхи ж не ушкоджені, тому вдих вільний.

Розглянемо клінічний випадок.

Хворий 48 років, ювелір, поступив зі скаргами на кашель з важко відокремлюваним харкотинням слизово-гній ного характеру (близько 50-100 мл на добу), задишку при незначному фізичному навантаженні, пітливість, субфебрильну температуру, загальну слабкість.

Вважає себе хворим останні 8-10 років, коли періодично (по 2-3 рази на рік) почали турбувати періоди задишки і кашлю з харкотинням, що тривали по 3-4 тижні. Лікувався самостійно відварами трав, менше палив і відзначав покращення. Між приступами почував себе добре і до лікаря не звертався. Останні 4 роки

кашель став постійним. Біля 6 місяців тому з'явилася задишка, яка турбувала і в стані спокою, в зв'язку з чим не міг виконувати свою роботу. З дні тому дуже посилився кашель з харкотинням, підвищилась температура тіла. Звернувся до сімейного лікаря і був госпіталізований.

Із анамнезу життя відомо, що в дитинстві часто хворів на простудні захворювання, двічі мав запалення легень. З 16-річного віку палить по 1,5-2 пачки в день. Своє захворювання пов'язує із своєю професією (постійно працює з металами і кислотами у запиленому приміщенні). Мати страждає на бронхіальну астму. Об-но: стан середньої важкості, дифузний ціаноз шкірних покривів. Експіраторна задишка: ЧД 28 за 1 хв. Одутловатість обличчя, ін'єкованість склер, набухання вен шиї. При незначному навантаженні внаслідок посилення задишки змушений приймати вимушене положення з упором на верхні кінцівки Грудна клітка звичайної форми. Чутні свистячі дистанційні хрипи. При перкусії грудної клітки перкуторний тон з коробковим відтінком, екскурсія легень не перевищує 2 см. При аускультації легень на фоні послабленого дихання вислуховуються сухі хрипи різного тембру та вологі великопухирчасті хрипи. Пульс 96 за 1 хв., ритмічний, задовільних властивостей. АТ - 140/85 мм рт.ст. При аускультації серця - акцент II тону над легеневим стовбуром. Живіт м'який, неболючий. Набряків немає.

Яка скарга пацієнта є провідна? Яка система організму уражена? Який перебіг носить захворювання?

Отже йдеться про хронічне обструктивне захворювання легень, яке ми зараз і розглянемо з точки зору організації медсестринського процесу.

І етап медсестринського процесу – медсестринське обстеження.

Збирання інформації ведеться суб’єктивними, об’єктивними та додатковими методами обстеження.

Суб’єктивні методами обстеження:

А. Скарги: 1. Кашель- перший симптом у розвитку ХОЗЛ, що упереджує

задишку. Спочатку він виникає інколи, потім турбує щоденно, частіше турбує вдень,рідше - вночі, може бути без виділення мокротиння.

2. Виділення харкотинням - переважно вранці (згодом на протязі доби), в холодну пору року. Харкотиння слизово-гнійне або гнійне, кількість його збільшується при загостренні

3. Задишка поступово зростає. Сильно виражена вранці, доки не відійде харкотиння. Виникає при фізичному навантаженні, а в подальшому- в спокої. Обмежує життєдіяльність.

4. Інтоксикація - слабкість, пітливість, головний біль, підвищення t^oC тіла,

зниження працездатності.

При тяжкому ХОЗЛ можливі втрата маси тіла, анорексія, остеопороз, депресивні стани або занепокоєння.

Б. Анамнестичні дані - дають можливість з'ясувати етіологічні моменти

захворювання:

- токсикохімічні фактори (куріння, шкідливості професійні - пил, гази, випаровування);

- інфекційні (віруси, бактерії, мікоплазми).

Сприяючі чинники:

• метеорологічні на кліматичні умови (волога холодна погода)

• генетичні фактори (дефіцит альфаі-антитрипсину)

• алергічні стани.

Об'єктивні методи обстеження: - підвищення t⁰ тіла 38-39⁰ С;

- ціаноз (акроціаноз);

- діжкоподібна грудна клітка;

- участь допоміжних м^`язів в акті дихання;

- задишка 30-50 /хв.;

- можлива ядуха;

- при перкусії - коробковий тон;

- при аускультації- послаблення дихальних шумів, свистячі хрипи при спокійному диханні, потріскування на вдиху.

Додаткові методи обстеження:

ЗАК - може бути лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

Аналіз харкотиння - 71 20-40 і більше в п/з.

Бак.дослідження харкотиння - виявляє збудника.

ФБС - виявляє ступінь запалення бронхіальної стінки, причину, локалізацію.

КФГ ОГК - легені великого об`му, низьке стояння діафрагми, вузька тінь серця,

збільшення прозорості легеневої тканини.

Рентгенологічне обстеження - деформація легеневого малюнка.

Спірографія - виявляє ступінь дихальної недостатності.

Бронхоскопія.

Пікфлоуметрія.

ІІ етап сестринського процесу - медсестринська діагностика:

Наявні проблеми:

-кашель; -відходження харкотиння; -задишка; -підвищення t^oC тіла; - слабкість.

Потенційні проблеми:

- розвиток легенево-серцевої недостатності.

Складемо медсестринський діагноз: .

• кашель, відходження харкотиння, задишка, підвищення t^oC тіла пов'язана з хронічним захворюванням легень, що підтверджується скаргами пацієнта та об'єктивно.

ІІІ етап сестринського процесу –планування медсестринських втручань:

1. Підготовка пацієнтів та взяття біологічного матеріалу для лабораторних досліджень.

2. Підготовка пацієнтів до інструментальних методів обстеження.

3. Спостереження за пацієнтом та вирішення його дійсних проблем.

4. Виконання лікарських призначень

5. Вирішення супутніх проблем та потреб пацієнта

6. Навчання пацієнта та оточуючих само- і взаємодогляду

ІY етап сестринського процесу – виконання плану медсестринського догляду: