Глава II

ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНИХ

КОНЕЧНОСТЯХ

Рис. 1. Проводниковое обезболивание при операциях на верхних конечностях. Анестезия в области плечевого сплетения.

Плечевое сплетение образовано передними ветвями 5-8-го шей­ных и 1-го грудного нервов. По выходе из межпозвоночных отверстий в межлестничном промежутке эти ветви объединяются в три ствола: верх­ний, средний и нижний. Последние между ключицей и 1-м ребром направляются в подкрыльцовую область. Стволы сплетения на 1-м реб­ре полностью или реже частично располагаются латеральнее подклю­чичной артерии. Проекция сплетения на ключицу вариабельна, оно может располагаться на 0,7 см латеральнее или на 2,2 см медиальнее ее середины. Внутри фасциального влагалища, окутывающего сплете­ние, имеются соединительнотканные перемычки с отверстиями по месту анастомозов между нервными стволами. Экспериментально до­казано, что для хорошего омывания последних необходимо введение 40-50 мл раствора из одного укола либо 30-40 мл из нескольких. Та­кие объемы раствора, инъецированные в фациальное влагалище, мо­гут достигать позвоночника, где анестетик контактирует с диафрагмальным нервом и симпатическими ганглиями.

1. Надключичный доступ в модификации соколовского в.С. (1986 г.)

Рис. 2. Проводниковое обезболивание при операциях на верхней конечности из надключичного доступа в модификации В.С. Соколовского (1986 г.)

Показания: операции на плече, предплечье, кисти.

Противопоказания:

1. высокий риск развития двухстороннего пневмоторакса;

2. детский возраст (относительное противопоказание).

Премедикация: трехэтапная при условии выполнения анестезии в плановом порядке. Двухэтапная при выполнении анестезии по не­отложным показаниям.

Техника проведения

1. Положение больного на операционном столе горизонтальное, голова располагается по средней линии, верхние конечности приведе­ны к туловищу.

2. На коже шеи красителем намечается угол с вершиной в области верхнего края грудино-ключичного соединения. Сторонами угла является ось ключицы (СВ) и прямая, соединяющая сосцевидный отрос­ток с вершиной угла (АВ).

3. К биссектрисе этого угла восстанавливается перпендикуляр из середины ключицы.

4. Точка пересечения биссектрисы угла с восстановленным к ней перпендикуляром является местом вкола иглы.

5. Игла продвигается под углом 40-45 градусов относительно фрон­тальной плоскости пациента и перпендикулярно оси его шейного от­ дела позвоночника на глубину 2,5-3см.

6. При появлении парестезий контролируется положение иглы аспирацией; если проба отрицательная, вводится раствор анестетика.

Дозы местных анестетиков: тримекаин 1,5% - 50 мл + адреналин 0,1- 0,3 мл + фентанил 2,0 мл + В1-1,0 мл; лидокаин 2% - 20 - 40 мл совместно с наркотическим анальгетиком или адреналином, можно применять любой из имеющихся в наличии анестетиков. Время наступления анестезии: через 5 - 7 минут после введения раствора возникшая паресте­зия в руке сопровождается нарушением движения в плечевом суставе; через 10 минут наступает анестезия в области плеча и предпле­чья; постепенно анестезия опускается к пальцам и достигает мак­симальной интенсивности к 30 минутам, когда можно начинать опе­ративное вмешательство.

Однократное введение анестетика обеспечивает анестезию в течение 2-2,5 часов во время операции и 60-90 мин. после нее.