14. Блокада подкожного нерва

1. tibial tuberosity

2. s. c. infiltration

Рис. 21. Техника проведения блокады подкожного нерва

Техника проведения

1. Положение больного лежа на спине, согнув ногу в коленном сус­таве, пальпируют tibial tuberozity и m. gastroshemius.

2. Медиальнее tibias tuberozity путем подкожной инфильтрации до m. gastroshemius блокируют подкожный нерв.

Дозы местных анестетиков: 1% раствор лидокаина 5-10 мл 1,5% раствор тримекаина 10-15 мл.

Таким образом, в целом на проводниковую анестезию в области коленного сустава требуется порядка 35-40 мл раствора анестетика с ад­реналином или без него. Обычно этот метод используется как допол­нение при неудачах высокой проводниковой анестезии, самостоятель­но применяется крайне редко.

15. Проводниковая анестезия стопы на уровне голеностопного сустава Анатомия голеностопного сустава

В средней трети голени малоберцовые нервы оставляют ложе меж­ду малоберцовыми мышцами: поверхностный выходит в подкожную клетчатку, а глубокий перемещается на переднюю поверхность меж­костной мембраны. Большеберцовый нерв, наоборот, несколько отхо­дит от межкостной мембраны и располагается под пяточным сухожи­лием ближе к его медиальному краю. В подкожной жировой клетчатке, помимо поверхностного малоберцового нерва, расположены ик­роножный (преимущественно у наружного края пяточного сухожилия) и бедренный (преимущественно у переднемедиальной поверхности и большеберцовой кости) нервы.

Показания: вмешательства в области стопы и лодыжек в амбула­торных условиях. В стационаре при тех же вмешательствах проводниковая анесте­зия используется при наличии противопоказаний к другим видам про­водниковой анестезии.

Противопоказания: абсолютных не выявлено

16. Проводниковая анестезия стопы на уровне голеностопного сустава

1. medial mafleolus

2. tibial a.

3. puncture sites (tibial nerve block)

4. s. c. infiltration (saphenous nerve block)

Рис. 22. Техника проведения анестезии стопы на уровне голеностопного сустава

Техника проведения

1. Для блокады большеберцового нерва (tibial nerve) пальпируют a.tibial на уровне медиальной лодыжки; точка вкола иглы находится по обе стороны от артерии.

2. После получения парестезии и проведения аспирационной пробы вводят раствор анестетика (4-8 мл 2% лидокаина).

3. Для блокады подкожно расположенных нервов на расстоянии 10-12 см выше верхушки одной из лодыжек осуществляют подкожную круговую инфильтрацию - по­лучают так называемый браслет.

4. Для блокады малоберцового нерва (peroneal nerve) пальпируют a.dorsalis pedis на уровне линии, соединяющей обе лодыжки. Точка вкола иглы находится по обе стороны от артерии.

5. После получения парестезии и проведения аспирационной пробы вводят раствор анестетика (4-6 мл 2% лидокаина).

Дозы местных анестетиков: всего на блокаду в ниж­ней трети голени расходуется около 30-40мл раствора лидокаина 2% с адреналином.

Глава IV ошибки и осложнения

Ошибки и осложнения, возникающие при применении проводни­кового обезболивания, встречаются в начале отработки методики. Наиболее часто встречающиеся ошибки:

• неправильный выбор точки первоначального вкола иглы из-за не­знания или ошибки при отметке основных ориентиров;

• плохое, нечеткое представление об анатомо-топографических осо­бенностях области анестезии;

• использование для анестезии анестетиков низкой концентрации;

• введение анестетиков без предварительного получения парестезии;

• незнание максимально допустимых разовых доз анестетиков;

• неправильно выбранные показания для применения того или иного способа проводникового обезболивания в зависимости от уровня повреждения;

• нарушение технических приемов выполнения проводникового обезболивания в той или иной области.

Нарушение техники выполнения анестезии, грубые манипуляции могут привести к повреждению купола плевры иглой и возникнове­нию пневмоторакса при надключичном способе анестезии, повреж­дению нервных стволов с расстройствами чувствительности, повреж­дению сосудов.

Среди редких осложнений методики регионарной анестезии верх­ней конечности наиболее серьезным является попадание местного ане­стетика в субарахноидальное пространство с последующим расстройством гемодинамики и дыхания. Вероятность этого осложнения вели­ка при использовании «межлестничной техники», которая фактичес­ки является высокой паравертебральной анестезией, когда игла может проникнуть через межпозвоночное отверстие непосредственно в эпидуральное или субарахноидальное пространство. Передозировка ане­стетика может вызвать обморок или коллапс, непереносимость лекар­ственных препаратов может приводить и к более тяжелым последстви­ям. Токсическая реакция на анестетик в основном связана с передо­зировкой вещества и недооценкой добавления вазоконстриктора. Добавле­ние адреналина к анестетику обязательно, но при переходе на другой метод анестезии, в частности масочный наркоз фторотаном, следует помнить об известных последствиях, которые может вызвать адрена­лин, введенный ранее.

Токсическая реакция на анестетик сопровождается: головокружением, тошнотой, головной болью, учащением пульса, снижением артериального давления, кратковременной потерей сознания, судорогами.

Как правило, это следствие ошибок, неудачная анестезия требо­вала дополнительного введения анестетика, что и приводило к инток­сикации. При недооценке аспирационной пробы возможно внутрисосудистое введение анестетика, при этом признаки интоксикации по­являются сразу.

Для профилактики аллергических реакций необходимо тщательно собирать анамнез - это поможет избежать осложнений.

Осуществление проводникового обезболивания требует элементар­ных знаний анатомии, техники выполнения анестезии, дозировок ане­стетиков, терпения, аккуратности при выполнении анестезии.

Для предотвращения осложнений необходимо соблюдать следую­щее:

• перед выполнением анестезии следует проводить психотерапевти­ческую подготовку, премедикацию;

• для инъекции пользоваться тонкими иглами с тупым срезом, без зазубрин;

• основной ориентир при надключичном способе анестезии - 1-е ребро, поэтому во избежание повреждения плевры иглу следует ори­ентировать на него, после достижения чего отмечается глубина вкола и разрешается манипуляция;

• при анестезии нервов, проходящих рядом с артерией, проводить аспирационную пробу;

• чтобы не повредить подмышечную артерию при подмышечном способе анестезии, руки анестезиолога должны постоянно ее ощущать;

• необходимо осторожно манипулировать иглой в поисках парастезий;

• к анестетику добавлять адреналин;

• не превышать максимально допустимых дозировок анестетиков.

Знание показаний к различным способам проводникового обез­боливания поможет выбрать способ, наиболее рациональный по от­ношению к уровню повреждения и объему оперативного вмешатель­ства.