4.7. Нарушения слуха

Гипакузия - понижение слуха, чаще с одной стороны, доходящее до полной глухоты (анакузия), особенно на высокие звуки; указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата, расположенного во внутреннем ухе (улитка, слуховые нервы, ядра ствола).

Опухоль (невринома, холестеатома, арахноидэндотелиома) слухового нерва проявляется медленным ухудшением слуха, шумом в ухе, болевым синдромом со снижением роговичного рефлекса (V пара черепных нервов), поражением лицевого (область мостомозжечкового угла) и реже отводящего нерва. Появление головокружения свидетельствует о вовлечении вестибулярной ветви слухового нерва. При нейрофиброматозе (болезнь Реклингхаузена) встречаются двусторонние поражения слуховых нервов.

Синдром половины основания черепа (синдром Гарсена) появляется при опухоли (саркоме) одной половины основания черепа, растущей из носоглотки, уха или пирамидной кости. В первую очередь возникает снижение слуха, появляется головокружение, затем поражаются почти все черепные нервы на стороне поражения (V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII пары).

Гиперакузия - резкое болезненное восприятие звука с неприятным оттенком, свидетельствующее о поражении звукопроводящего аппарата (среднее ухо - барабанная перепонка, слуховые косточки). Наиболее часто гиперакузия наблюдается у больных с поражением лицевого нерва в лицевом (фаллопиевом) канале выше отхождения n. stapedii.

При поражении корковых центров слуха - в глубине латеральной (сильвиевой) борозды (височная поперечная извилина) - больные отмечают звон, неприятный раздражающий скрежет или свист, сложные слуховые галлюцинации.

Двусторонняя глухота появляется при росте опухоли в области четверохолмия, а также в случаях выраженного отека мозга с дислокацией и ущемлением стволовых структур.

Поражение периферического слухового нейрона характерно для хронических интоксикаций (алкоголь, сахарный диабет, лекарственные препараты - стрептомицин), а также после перенесенных менингитов и менингоэнцефалитов.

4.8. Головокружение

Ощущение больными движений собственного тела или окружающих предметов, а также неустойчивости при ходьбе обусловлено в основном заболеванием вестибулярного анализатора слухового нерва. Различаются системное и несистемное головокружение. Под системным головокружением подразумевают вращение всех предметов в какую-либо сторону (вправо, влево, сверху вниз, снизу вверх). При несистемном головокружении появляются ощущение вращении в голове, потеря равновесия, ощущение отклонения в сторону или падение в пространстве.

Системное головокружение появляется при патологических процессах в лабиринте, стволе головного мозга, когда поражаются ядра или сам вестибулярный нерв. При этом отмечается бурная вегетативная реакция в виде тошноты, побледнения или покраснения лица, потливости, бради- или тахикардии. Нередко системное головокружение сопровождается мелкоразмашистым нистагмом, который направлен в сторону пораженных периферических вестибулярных структур (воспалительный процесс); крупноразмашистый нистагм указывает на поражение проводящих путей и ядерных образований (сосудистые, воспалительные процессы).

Применяют специальные исследования (тест Миттельмайера и рефлекс Водака, феномен Отана).

Несистемное головокружение чаще всего встречается при раздражении и врожденной неполноценности центральных структур, а также астеноневротических, истерических и мигренозных состояниях, что вызывает определенные сложности в проведении дифференциального диагноза с органическими заболеваниями. Характеризуется меньшей интенсивностью, отсутствием вегетативных реакций и постепенным развитием. Истерия нередко проявляется синдромом астазии-абазии, при котором больной не может ходить и стоять при сохранности мышечной силы в конечностях. При этом преобладает стремление больного держаться за стены, стулья при попытке к передвижению. Делает вычурные движения руками, туловищем, изображает страдание на лице. Приступы головокружения с неустойчивостью при ходьбе и глазодвигательными расстройствами могут явиться манифестацией рассеянного склероза и различных форм энцефалитов.

Для семейно-наследственных заболеваний Фридрейха и Пьера Мари характерны головокружение, прогрессирующая атаксия мозжечкового характера, развитие пирамидного нижнего парапареза с повышением тонуса, нередко патологическими стопными знаками. Отмечаются нарушение функции глазодвигательных (косоглазие, птоз) и зрительных нервов, а также горизонтальный спонтанный нистагм.

Головокружение отмечается приблизительно у половины больных с опухолями головного мозга, что можно расценивать как результат поражения стволовых вестибулярных центров, височной или лобной доли головного мозга и реже как общемозговой застойный синдром. В случае опухоли задней черепной ямки головокружение возникает вместе с приступообразной головной болью затылочной локализации, рвотой, усиливающейся при перемене положения головы, что, по-видимому, связано с давлением опухоли на вестибулярный аппарат.

Синдром преддверного латерального ядра (синдром Боннье) - поражение опухолевым или травматическим процессом понтинно-бульбарной области ствола с вовлечением ядра Дейтерса. Появляются головокружение, тошнота, нистагм, нарушение слуха (дизакузия). В последующем отмечают поражение III, V пар черепных нервов, локомоторную слабость.

Заболевания мозжечка - опухоли, острые и хронические сосудистые процессы, травматические поражения, инфекционные, а также наследственные заболевания. Решающие симптомы - неустойчивость при ходьбе, интенционный тремор при выполнении пальценосовой или коленно-пяточной пробы, крупноразмашистый горизонтальный нистагм с быстрым компонентом в сторону пораженного полушария мозжечка, потеря равновесия, гипотония и слабость в соответствующих конечностях. При этом поражение срединных отделов мозжечка (червя) отличается преобладанием туловищной атаксии (нарушение статики и походки), а поражение полушарий - нарушением тонких координированных движений в конечностях (попадание мимо при выполнении пальценосовой и коленно-пяточной проб), также с преобладанием на стороне пораженного полушария.

Синдром Меньера характеризуется приступами головокружения, нередко с тошнотой и рвотой, а также расстройством слуха.

Болезнь Меньера обусловлена врожденным или приобретенным увеличением количества эндолимфы в лабиринте. Возможно также поражение периферических рецепторов и вестибулярного нерва в пирамиде височной кости, по-видимому, с наследственным преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы.

Приступы головокружения могут продолжаться несколько часов и сопровождаться горизонтальным нистагмом, направленным в сторону больного уха. Вне приступа головокружение, как и другие симптомы поражения ЦНС, отсутствует. Слух снижен преимущественно с одной стороны.

Вертебробазилярная недостаточность возникает при атеросклеротическом стенозе, систематическом падении артериального давления, обусловленном различными соматическими заболеваниями, а также лечении гипотензивными препаратами. Проявляется приступами позиционного головокружения, возникающими при перемене положения головы: это вызывает изменение кровотока в позвоночных артериях с поражением стволовых отделов мозга и периферических рецепторов VIII пары черепных нервов, стойким головокружением, длительно сохраняющимся спонтанным нистагмом.

Синдром мостомозжечкового угла (постгриппозный, посттравматический, после гнойного воспаления среднего уха). Головокружение появляется в острый период заболевания, затем постепенно проходит. Наблюдаются горизонтальный нистагм, снижение роговичных рефлексов (V пара черепных нервов), слуха по корешковому типу (одно- или двусторонняя нейросенсорная тугоухость), значительное нарушение статики и походки, синдром Горнера (сужение зрачка, глазной щели, западение глазного яблока), мозжечковые расстройства (нистагм, атаксия), на противоположной стороне - гемигипестезия и гемипарез.

Лечение головокружения должно быть направлено на удаление причины, вызвавшей его (удаление опухоли, ликвидация воспалительного или сосудистого процесса). Для подавления вестибулярной вегетативной возбудимости применяют атропинсодержащие препараты (белласпон, беллоид, платифиллин), торекан, церукал, вазодилататоры (стугерон, циннаризин, но-шпа), 4% раствор гидрокарбоната натрия внутривенно капельно по 250-500 мл ежедневно, курс лечения 3-5 дней, диуретики (фуросемид, диакарб).