Первичные иммунодефициты — наследственные или приобретённые во внутриутробном периоде иммунодефицитные состояния. Обычно они проявляются или сразу после рождения, или в течение первых двух лет жизни.
Наследственные формы первичных иммунодефицитов, как правило, характеризуются аутосомно-рецессивным или рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом наследования
По механизмам развития выделяют 4 основные группы ПИД:
• 1-я группа - преимущественно гуморальные, или В-клеточные
ПИД;
• 2-я группа - комбинированные ПИД (при всех Т-клеточных иммунодефицитах есть нарушение функции В-клеток);
• 3-я группа - ПИД, обусловленные дефектами фагоцитоза;
• 4-я группа - ПИД, обусловленные дефектами в системе комплемента.
Принципы диагностики первичных иммунодефицитов
Ранняя диагностика и своевременное начало лечения определяют прогноз заболевания. Постановка диагноза на уровне участковых педиатров представляет определённые трудности, что нередко обусловлено отсутствием возможности своевременного консультирования больного врачом-иммунологом и проведения специального лабораторного иммунологического обследования (табл. 11-1). Хотя знание особенностей клинической картины ПИД и измене-
ния в общеклинических лабораторных анализах позволяют заподозрить ПИД и направить больного к специалистам. Европейское общество по иммунодефицитам разработало протоколы ранней диагностики ПИД, а также создало электронную базу данных Европейского регистра ПИД. Алгоритм диагностики ПИД показан на рис. 11-1.
Таблица 11-1. Этапы иммунологического обследования при подозрении на иммунодефицит
Этап
1
Изучение истории болезни и физикальный осмотр, измерение роста и веса.
Определение развёрнутой формулы крови. Измерение концентраций IgG, IgM и IgA и их оценка в соответствии с возрастом
2
Определение специфического ответа на контрольные антигены (столбняк, дифтерию).
Определение ответа на пневмококковую вакцину (для детей 3 лет и старше). Анализ субклассов IgG
3
Постановка кожных проб на возбудителей кандидоза и столбняка.
Выявление лимфоцитарных поверхностных маркёров: CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56.
Определение пролиферации лимфоцитов (с использованием стимуляции митогеном и антигеном).
Постановка реакции дыхательного взрыва в нейтрофилах (по показаниям)
4
Определение уровня активности компонентов системы комплемента CH50 (общая активность), C3, C4. Измерение активности ферментов аденозиндезаминазы и пурин-нуклеотид-фосфорилазы сыворотки крови. Анализ фагоцитов (экспрессия поверхностных гликопротеинов, подвижность, фагоцитоз). Анализ уровня цитотоксичности NK-клеток. Анализ факторов альтернативного пути активации системы комплемента - AH50.
Тестирование выработки антител в ответ на прежде не встречавшийся антиген (неоантиген).
Определение других поверхностных и внутрицитоплазматических молекул клеток.
Изучение экспрессии рецепторов цитокинов. Проведение семейных/генетических исследований
Общие особенности клинической картины первичных иммунодефицитов
Ведущим в клинической картине ПИД является так называемый инфекционный синдром - повышенная восприимчивость к возбудителям инфекционных заболеваний в целом, необычно тяжёлое рекуррентное (рецидивирующее) их клиническое течение, наличие в этиологии заболевания атипичных возбудителей (часто оппортунистических). Тип возбудителя определяется характером иммунного дефекта. При дефектах антителообразования удаётся выявить устойчивую к антибактериальным препаратам флору - стафилококков, стрептококков, гемофильную палочку. При Т-клеточной иммунной недостаточности помимо бактерий выявляют вирусы (например, семейство герпесвирусов), грибки (Candida spp., Aspergillus и др.), а при фагоцитарных дефектах - стафилококки, грамотрицательные бактерии, грибки и т.д.