Задача № 2

Больной 38 лет, инвалид 2 группы, поступил на стационарное лечение по направлению участкового терапевта с жалобами на повышение температуры тела до 38-39°С, сопровождающееся ознобами и профузным потом, одышку и сердцебиение при ходьбе, приступы удушья по ночам.

В анамнезе – ревматизм с 12-летнего возраста, в 18 лет установлен диагноз аортального порока сердца. Ежегодно лечился стационарно. Последние 4 года усилилась одышка, появились отёки на ногах. Постоянно принимает мочегонные и сердечные гликозиды. Состояние резко ухудшилось месяц назад после удаления зуба: появились ознобы, фебрильная температура. Лечился в поликлинике с диагнозом ОРВИ. Приём аспирина, бисептола, зинацефа был неэффективным.

Объективно: Состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные, на коже предплечий, плеч петехиальные кровоизлияния, акроцианоз, отёки голеней. Симптом Мюссе. В лёгких везикулярное дыхание, незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижнебоковых отделах. Верхушечный толчок усилен, пальпируется в 7 межреберье. На верхушке сердца определяется диастолическое дрожание. Границы сердца расширены влево, вниз, вверх и вправо. Аускультативно: ослабление 1 тона, систолический, систолический и диастолический шумы на верхушке. Над аортой 2 тон резко ослаблен, выслушивается мягкий, дующий диастолический шум, который проводится в точку Боткина-Эрба. ЧСС – 95 в минуту, АД 160/40 мм рт. ст. Пульс скорый, высокий, аритмичный с частотой 80 в минуту. Печень выступает на 5 см из-под края рёберной дуги, пальпируется селезёнка. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.

Данные дополнительных исследований:

Общий анализ крови: эритроциты 2,1×10¹²/л, гемоглобин 9,2 г/л, лейкоциты 15×10⁹/л, э. 2 %, п/я 2 %, с/я 64 %, л. 16 %, м. 6 %, СОЭ 54 мм/час

Общий анализ мочи: уд. вес 1013, белок 1,65 ‰, эр. 25-40 в п/з, цилиндры гиалиновые 6-7 в п/з

Вопросы:

1. Что такое симптом Мюссе и при каких заболеваниях он встречается

2. Объясните причину выявления у больного геморрагического синдрома. Какими клиническими симптомами он проявляется

3. О каких нарушениях гемодинамики свидетельствует АД больного и с наличием какого порока оно связано

4. Назовите периферические признаки установленного у больного аортального порока сердца

5. Назначьте больному лечение (выписать рецепты)

Задача № 3

Больную 33 лет беспокоит общая слабость, ноющие боли в правом подреберье, ознобы, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение при ходьбе, субфебрилитет. В детстве часто болела ангинами, в 25 лет – тонзилэктомия. 3 месяца назад проведена экстракция зуба, после чего появились вышеперечисленные жалобы. Кожные покровы бледные. В лёгких хрипов нет. Тоны сердца не изменены, единичные экстрасистолы. У левого края грудины в 3-4 межреберье после 2 тона отчётливый шум, АД 130/60 мм рт. ст., пульс 90 в минуту. Печень ниже края рёберной дуги на 4 см, селезёнка на 3 см ниже края рёберной дуги. Симптомы «жгута» и «щипка» резко положительные, периодически на коже конечностей возникают спонтанные геморрагии. Анализ крови: эритроциты 3,8×10¹²/л, лейкоциты 4,2×10⁹/л, СОЭ 74 мм/час, гистиоциты 15-20 в п/з. Реакция на СРБ положительная, титры анти-о-стрептолизина и антигиалуронидазы ниже 250 ед. Общий белок 68 г/л, альбумины 40 %, глобулины 60 %, α₁ 5, α₂ 12, β 8, γ 35 %. Анализ мочи: удельный вес 1010, лейкоциты 4-5 в п/з, эритроциты 5-8 в п/з.

Вопросы:

1. Какие клинические синдромы можно выделить в данной ситуации?

2. О чем свидетельствуют выявленные изменения в анализе мочи?

3. Сочетание каких клинических симптомов могло бы свидетельствовать о наличии синдрома воспалительных изменений?

4. Предварительный диагноз.

5. Выделите основные группы лекарственных препаратов в лечении данной больной.