Задача № 3

Пациент Н., 59 лет, обратился с жалобами на одышку при умеренной нагрузке (ускорение темпа ходьбы, подъем по лестнице на 2 этаж), умеренный кашель с отхождением небольшого количества мокроты светло-серого цвета по утрам.

Анамнез: В детстве часто болел респираторными инфекциями, синуситами. В течение 35 лет работает электросварщиком, с 17-летнеого возраста курит 1-1,5 пачки сигарет в сутки. Около 10 лет отмечает умеренный кашель с отхождением небольшого количества сероватой мокроты, преимущественно по утрам. В течение последнего года отмечает возникновение кашля не только по утрам, но и в течение всего дня, увеличилось количество отделяемой мокроты. Также отмечает снижение толерантности к физической нагрузке в течение 2-3 месяцев (одышка при ходьбе средним темпом и при подъеме по лестнице на 2 этаж).

При осмотре: избыточного питания. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 78 уд/мин, АД 140/85 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный Почки не пальпируются. Отеков нет.

Анализ крови: Hb 170 г/л, эритроциты – 5,6; тромбоциты – 348; лейкоциты – 7,2; палочкоядерные – 5%; сегментоядерные – 62%; эозинофилы – 2%; лимфоциты – 30%; моноциты – 3%; СОЭ – 14 мм/час.

Биохимический анализ крови: норма.

Анализ мочи: кислая, прозрачная, удельный вес 1025, лейкоциты 0-1 в п/зр., эритроциты 0-1 в п/зрения.

ФВД: вентиляционные нарушения обструктивного типа. ОФВ1 - 64%; ОФВ1/ФЖЕЛ – 60%.

Газы крови: Ра О2 – 57мм рт ст, РаСО2 – 55мм рт ст.

Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет перибронхиальных изменений. Корни легких несколько уплотнены, тяжисты. Диафрагм обычно расположена, синусы свободны. Сердце и аорта без особенностей.

Вопросы:

1. Поставьте основной диагноз

2. Определите стадию заболевания. Каковы критерии

3. Рассчитайте индекс курящего человека (ИК пачка/лет) по формуле

4. Принципы лечения основного заболевания

5. Возможные механизмы бронхообструкции

Задача № 4

Пациент А., 65 лет, поступил с жалобами на одышку смешенного характера (инспираторно-экспираторную), усиливающуюся при незначительной физической нагрузке и в горизонтальном положении, кашель с отхождением мокроты желтого цвета, часто «свисты в груди», отеки ног, увеличение живота в объеме. Анамнез: курит с 5-летнеого возраста. Сейчас 1,5 пачки в день. В течение многих лет беспокоит кашель с отхождением мокроты желтовато – сероватого цвета, длительно отмечается затруднение выдоха. В последние 6 лет одышка приобрела характер смешанной (экспираторно-инспираторной), в течение 4 лет отмечает отеки голеней, а в течение последнего года отмечается усиление одышки, появление ее в покое и в горизонтальном положении, прогрессирование отеков. Три недели назад заметил увеличение живота в объеме. Госпитализирован.

При поступлении: состояние средней тяжести – тяжелое. Выраженный цианоз. Ногти в виде «часовых стекол». В легких жесткое дыхание, в нижних отделах ослабленное (больше справа). ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент 2 тона на легочной артерии. ЧСС 100 ударов в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, перкуторно определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см. Выраженные отеки стоп, голеней, бедер.

Анализ крови общий: Hb – 182 г/л, эритроциты 5,9; палочкоядерные – 5%; сегментоядерные – 60%; эозинофилы – 2%; лимфоциты – 27%; моноциты – 6%; СОЭ – 2 мм/час. Биохимический анализ крови: мочевина - 5,0; креатинин - 80; АЛТ – 59; АСТ – 55; ЛДГ – 516; глюкоза – 4,2. Анализ мочи: кислая, прозрачная, удельный вес – 1030, белок – 0,006 г/л, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения

ЭКГ – ритм синусовый, правильный. ЧСС – 104 в минуту. Полная блокада правой ножки пучка Гиса Признаки нагрузки на правое предсердие, признаки гипертрофии правого желудочка.

Рентгенография грудной клетки: Усиление легочного рисунка за счет выраженного пневмосклероза и застойных явлений в легких. Эмфизема легких. Диафрагма расположена ниже обычного уровня на одно межреберье. Границы сердца расширены в обе стороны.

ЭХО-КГ – Расширение правых отделов сердца, гипертрофия правого желудочка (9 мм). Признаки легочной гипертензии. Снижение насосной функции левого желудочка (ФВ - 43%)

УЗИ брюшной полости – Диффузные изменения печени, гепатомегалия. Асцит.

ФВД – нарушения вентиляционной функции легких по смешанному, обструктивно-рестриктивному типу.

Вопросы:

1. Поставьте основной диагноз

2. Осложнения основного диагноза

3. Рассчитайте индекс курящего человека (ИК пачка/лет) по формуле

4. Принципы лечения основного заболевания

5. Возможные механизмы бронхообструкции