Диагностика

Во время удаления зуба или его корней врач ощущает ис­чезновение сопротивления костной ткани инструменту (до­лоту, элеватору, ложке). В этом случае категорически зап­рещается производить зондирование или промывание лунки с целью диагностики. При подозрении на повреждение дна верхнечелюстной пазухи необходимо провести носовую про­бу Вальсальвы. Придавливая двумя пальцами крылья носа к его перегородке, просят больного, чтобы он нагнетал воз­дух в нос. Если проба положительная, то воздух из носовой полости через отверстие в среднем носовом ходе проходит в гайморовую пазуху, а из нес через перфорационное отвер­стие в полость рта. При этом определяется характерный звук и пузырьки кровянистой пены в области лунки удаленного зуба.

Если проба отрицательная, то пальцы, сдавливающие кры­лья носа, чувствуют напряжение от давления воздуха.

Однако, нужно помнить, что при перфорации носовая про­ба Вальсальвы может быть и отрицательной. Это происходит в тех случаях, когда имеется полипозное изменение в области дна гайморовой пазухи. Полипы в виде клапана закрывают перфорационное отверстие, поэтому нельзя ограничиваться только отрицательной носовой пробой. Необходимо, при по­дозрении на перфорацию, провести и противопробу. По прось­бе врача больной закрывает рот и надувает щеки. Если противопроба положительная, то больной не может надуть щеки, так как воздух из полости рта через перфорационное отвер­стие проходит в гайморовую пазуху, а из нее в полость носа.

Следует также обратить внимание, что у некоторых боль­ных после перфорации дна гайморовой пазухи может выде­ляться кровь из носа.

Если во время удаления зуба на верхней челюсти произо­шло проталкивание его в зону патологического очага (радикулярная киста, кистогранулема и т. д.) или под слизистую оболочку, то носовая проба и противопроба будут отрица­тельны. Положение корня в таких случаях уточняется с по­мощью рентгенографии и пальпации.

Последствия вскрытия дна гайморовой пазухи

Если нарушена только целостность слизистой оболочки дна гайморовой пазухи, нет ее дефекта, то при отсутствии острых воспалительных явлений и при соответствующем по­ведении больного (не выполнять тяжелой физической рабо­ты, не сморкаться, не говорить громко и др.) в ряде случаев в области лунки удаленного зуба образуется кровяной сгус­ток и рана заживает без осложнений. При дефектах слизис­той оболочки дна верхнечелюстной пазухи, значительной тра­вме, при острых воспалительных явлениях и при отсутствии лечения развивается гнойный гайморит с образованием сви­ща между лункой и верхнечелюстной пазухой.

В случае проталкивания в верхнечелюст­ную пазуху корня зуба и не было произведено своевременное его удаление, то гайморовая пазуха инфицируется и возника­ет гайморит с образованием свища.

Практически редко бывает, чтобы попавший в пазуху зуб осумковался как инородное тело и не вызвал последствий.

Тактика врача при перфорации дна гайморовой пазухи

При перфорации дна верхнечелюстной пазухи, в случае отсутствия гнойного процесса, можно на 5—7 дней ввести йодоформный марлевый тампон до половины лунки удален­ного зуба. За это время происходит организация кровяного сгустка, разобщающего гайморову пазуху с полостью рта. В последующем тампон, значительно меньших размеров, меня­ется через каждые 3—4 дня, до полного заживления лунки.

Кроме того, в условиях поликлиники применяется и такой способ. С вестибулярной стороны в области лунки выкраива­ется трапециевидной формы слизисто-надкостничный лоскут до переходной складки, а с небной стороны длина разрезов составляет 5—6 мм. Образованные слизисто-надкостничные лоскуты отслаивают от кости. Затем удаляют на 1-3 высоты костную часть альвеолы, и для удлинения вестибулярного лоскута горизонтально перерезают надкостницу у его основа­ния. При этом необходимо помнить, что перерезать нужно только надкостницу, а проникать в мягкие ткани не рекомен­дуется, т. к. можно получить кровотечение, Слизисто-надкостничные лоскуты укладывают над лункой, свободные края их освежают и фиксируют П-образным швом из лески или шел­ка. Лоскут снаружи прикрывают йодоформным тампоном, ко­торый фиксируется к соседним зубам лигатурной проволокой или поддерживается опорной плоскостью металлической ши­ны. Если данную операцию из-за общего состояния организ­ма осуществить невозможно, то лунку удаленного зуба при­крывают йодоформным тампоном с фиксацией его лигатур­ной проволокой к зубам. Тампон, при отсутствии зубов, ук­репляют швами к слизистой оболочке или фиксируют с помо­щью небной пластинки (по типу съемного пластиночного про­теза). В послеоперационном периоде больной не должен гром­ко говорить, выполнять тяжелой физической работы, смор­каться. На 7—10 дней назначается противовоспалительная терапия.

Если при перфорации верхнечелюстной пазухи в ране име­ется гнойное отделяемое, то пазуху через сообщение промы­вают теплыми растворами антисептиков, а лунку оставляют открытой до стихания острых воспалительных явлений. В по­следующем оперативное лечение проводится уже в плановом порядке.

При проталкивании зуба или его корня в гайморову па­зуху и, в случае отсутствия острых воспалительных явлений, необходимо такого больного срочно госпитализировать. В ус­ловиях стационара в первые 24 часа этот зуб или его корень следует удалить, для чего, после обезболивания, выкраива­ется трапециевидной формы слизисто-надкостничный лоскут; отслаивается и обнажается клыковая ямка верхней челюсти, последняя перфорируется и через образованное отверстие уда­ляют зуб или корень. Образование соустья между гайморовой и носовой полостями не производится. Альвеола и лоскут об­рабатываются по вышеописанной методике. Швы леской и кетгутом. Линию шва прикрывают йодоформной марлей, ко­торая кренится соответствующим образом. В область опера­тивного вмешательства со стороны кожи лица на несколько часов накладывают давящую повязку. Сюда же на 2—3 часа (с перерывами на10-15 минут через каждые 30—40 минут) прикладывается пузырь со льдом.

Если при обследовании верхнечелюстной пазухи обнаружи­ваются хронические воспалительные явления, то производят радикальную гайморотомию. В послеоперационном периоде во всех случаях назначается противовоспалительная терапия.

Близкое расположение верху­шек корней зубов и нижней стенки верхнечелюстной па­зухи оказывается, кроме того, определяющим фактором в развитии так называемых «перфоративных» синуситов. Уда­ление зубов, корни которых выстоят в верхнечелюстную пазуху, всякий раз приводит к возникновению перфора­ции. Такое осложнение может явиться и следствием разру­шения кости альвеолярного отростка воспалительным про­цессом, в частности при хроническом периодонтите, паро­донтозе или околокорневой кисте. Если возникшее осложне­ние остается незамеченным и своевременно не приняты надле­жащие меры для разобщения полости рта и верхнечелюст­ной пазухи, развивается синусит.

Клиническая картина, как правило развивается при переходе острого воспаления в хроническое, но может наблюдаться и без предшествующей острой стадии заболевания. Больные жалуются на боли и чувство тяжести в затылочной области. В отдельных случаях заболевание протекает бессимптомно. При обострении хронического процесса могут появляться боли, чувство распи­рания, выделения с гнилостным запахом из одной половины носа.

Общее состояние больных удовлетворительное, но трудоспособность снижена, наблюдаются быстрая утомляемость, слабость, вялость. Темпе­ратура тела нормальная, но может повышаться при обострении процесса. У отдельных больных наблюдается подъем ее вечером до 37,2—37,5 °С.

При внешнем осмотре отмечается, что поднижнечелюстные лимфати­ческие узлы с соответствующей стороны увеличены. Пальпация этих узлов и передней стенки верхней челюсти болезненна. Слизистая оболочка верх­него свода преддверия рта цианотична. Изменения слизистой оболочки по­лости носа отсутствуют, но нижняя и средняя носовые раковины гипертро­фированы. Могут отмечаться гной или гнойные корки в среднем носовом ходе; иногда из него могут выбухать полипозные разрастания.

Если имеется перфорационное отверстие, то через зубную альвеолу от­деляется гной с гнилостным запахом, воздух проходит изо рта в нос и в об­ратном направлении, во время приема пищи жидкость попадает из полости рта в нос. При зондировании зубной альвеолы обнаруживаются легко кро­воточащие полипозные разрастания.

Диагностика основывается на клиническом и рентгенологичес­ком исследованиях. На рентгенограмме видно затемнение верхнечелюст­ной пазухи, иногда инородное тело в ней (корень, пломбировочная масса). Более точно об изменениях позволяет судить ортопантомографическое ис­следование, но только в области зубов и дна верхнечелюстной пазухи. Значительную информацию дают компьютерная томография, которая определяет степень изменений всех стенок пазухи и слизистой оболочки, а также магнит­но-резонансная томография, позволяющая уточнить ее изменения во всех отделах пазухи.

Хронический перфоративный гайморит может не сопровождаться го­могенным затемнением пазухи, отмечаются изменения только в области ее дна в окружности ороантрального отверстия.

Большое значение в рентгенологической картине имеют хронические деструктивные одонтогенные очаги при апикальном периодонтите и пародонтите, поскольку при них разрушается кость дна верхнечелюстной пазу­хи. Одонтогенный перфоративный гайморит отличается ограниченными воспалительными изменениями слизистой оболочки дна пазухи и альвео­лы. Многие исследователи связывают увеличение протяженности воспале­ния при перфоративном гайморите со временем перфорации, но эти изме­нения зависят от оттока из пазухи и индивидуальных особенностей орга­низма, а также от гигиены полости рта.

Диагностику хронических изменений слизистой оболочки верхнече­люстной пазухи облегчает применение волоконной оптики, новых эндохирургических технологий и компьютерной графики.

Клинические и рентгенологические данные о характере поражения верхнечелюстной пазухи (ограниченного гиперпластического или полипозного поражения при одонтогенном перфоративном гайморите) подтверж­даются в дальнейшем при оперативном вмешательстве. С целью идентифи­кации микробов и подбора антибиотиков проводят пункцию и исследова­ния пунктата из пазухи.

Гаймороскопия должна проводиться в тех случаях, когда имеются взаимоисключающие данные клинического и рентгенологиче­ского обследования, а также для контроля процессов заживления пазух после операции и при решении вопроса, о повторной опера­ции.

Хронический гайморит следует дифференцировать прежде все­го от околокорневых кист, злокачественных опухолей верхней челюсти.

В результате врастания околокорневых кист в верхнечелюст­ную пазуху резко деформируются ее стенки. В дальнейшем про­исходит их истончение и даже резорбция, что клинически прояв­ляется симптомами пергаментного хруста и флюктуации. Чаще поражаются передненаружная и нижняя стенки пазухи. Киста, возникшая в результате гранулематозного периодонтита передних зубов верхней челюсти, растет в сторону грушевидного отверстия. В этих случаях выявляется выпячивание в нижнем носовом ходу (валик Гербера). При локализации кисты в области нижних отде­лов верхнечелюстной пазухи происходят деформация, выбухание альвеолярного отростка верхней челюсти, в случае расположения кисты в средних отделах — выбухание в области клыковой ямки.

Нередко появляются ощущение тяжести, распирания в под­глазничной области, боли, иррадиирующие по ходу разветвлений тройничного нерва, головная боль. При нагноении кисты появля­ются" общие и местные симптомы острого или обострившегося гайморита. Для кисты верхней челюсти, вросшей в верхнечелюстную пазуху, характерным рентгенологическим признаком является куполообразный контур границы нарушения ее прозрачности. Бо­лее информативна в этих случаях контрастная рентгенография.

Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи в началь­ных стадиях заболевания имеют симптоматику, сходную с таковой хронического гайморита. Больные жалуются на заложенность носа, гнойные выделения, боль в области верхней челюсти с ирра­диацией в зубы, в висок. В отличие от гайморита при опухоли боль носит более упорный характер, постепенно усиливается. Выделения из носа часто имеют ихорозный запах. Наблюдаются примесь крови к носовому секрету или носовые кровотечения. Обычное противовоспалительное лечение (применение антибиоти­ков, сосудосуживающих средств, пункции пазухи) не дает эффек­та. Симптомы заболевания нарастают.

Распространенная опухоль проявляется деформацией стенок пазухи, смещением глазного яблока. В ряде случаев опухолевид­ные разрастания видны в полости носа или полости рта (в лунке удаленного зуба). Рентгенологически при опухоли обнаруживает­ся интенсивное нарушение прозрачности верхнечелюстной пазухи и деструкция костных стенок. При подозрении на опухоль произ­водят цитологическое или патогистологическое исследование, в крайнем случае - диагностическое вскрытие верхнечелюстной па­зухи.

Лечение.

Хронический одонтогенный гайморит лечат кон­сервативными и хирургическими методами. Лечение заключает­ся в удалении патологического содержимого из пазухи, восстанов­лении ее дренажной функции, проведении общей и местной этиотропной и патогенетической терапии.

Консервативно лечат серозные, катаральные, гнойные, а в ряде случаев и пристеночные гиперпластические формы хронического гайморита, особенно при небольших сроках заболевания.

Как консервативное, так и хирургическое лечение хронических гайморитов начинают с устранения одонтогенного воспалитель­ного очага. Затем консервативное лечение заболевания осущест­вляют с помощью дренирования верхнечелюстной пазухи поли­этиленовой или полихлорвиниловой трубкой в течение 1—2 нед дренажную трубку вводят при проколе иглой медиальной стенки пазухи. Через дренаж проводят не только эвакуацию экссу­дата, но и аэрацию пазухи, что способствует выздоровлению.

Перед введением антибиотиков верхнечелюстную пазуху про­мывают антисептическим раствором (йодинол, риванол, фурацилин). Ввиду наличия в пазухе густого гноя, фибринозных пленок, вязкой слизи вводимые лекарственные вещества имеют малый контакт со слизистой оболочкой, а следовательно, лечебный эф­фект окажется недостаточным. Результаты местной терапии значительно улучшаются после предварительного введения в пазуху ферментных препаратов (трипсин, химопсин, химотрипсин), обла­дающих выраженным муколитическим, фибринолитическим, про-тивоотечным и противовоспалительным действием. Ферменты вводят одновременно (5 мг на 1 мл изотонического раствора хло­рида натрия) с антибактериальными препаратами или последние вливаются через 30 мин после промывания пазухи.

Местное лечение дополняют физиоте­рапией (э. п. УВЧ, СВЧ). Однако излечение консервативными методами хронических одонтогенных гайморитов, особенно полипозных и пристеночно-гиперпластических форм, наступает редко, пpи таких разновидностях заболевания показано оперативное вмешательство на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу—Люку.

Операции на верхнечелюстных пазухах производят под мест­ной инфильтрационной и проводниковой анестезией (туберальной и нижнеглазничной) в сочетании с нейролептаналгезией. С целью седативного эффек­та и потенцирования местной анестезии в предоперационном пе­риоде применяют различные медикаментозные смеси, включаю­щие болеутоляющие, снотворные препараты. В случае индивидуальной непереносимости местных анестетиков, повышенной возбудимости и эмоциональной лабильности больно­го радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе проводят под эндотрахеальным обезболиванием.

Основными этапами операции по Колдуэллу — Люку являют­ся: резекция переднебоковой стенки, удаление из верхнечелюст­ной пазухи гноя, полипов, слизистой оболочки и образование широкого соустья пазухи с нижним носовым ходом. При операции по Колдуэллу — Люку рассекают слизистую оболочку it надкостницу в преддверии рта ниже переходной складки от клы­ка до второго моляра. В случаях ревизии альвеолярного отростка, а также одновременного проведения секвестрэктомии формируют трапециевидный лоскут по Вассмунду — Нейману — Заславскому.

При помощи бормашины и костных кусачек формируют костное окно и, войдя в пазуху, удаляют из неё патологически изменённые ткани, инородные тела. В том случае, если при визуальном осмотре пазухи обнаруживают участки неизмененной слизистой оболочки, ее не удаляют. Формируют широкое соустье верхнечелюстной пазухи с полостью носа в области нижнего носо­вого хода, делая отверстие размером 1,5 х 1,5 см. На сутки в пазухе оставляют тампон, смоченный йодоформной жидкостью, конец которого через со­устье выводят в полость носа. Рану в полости рта зашивают наглухо кетгутом. Через 5—6 дней после операции промывают пазуху 3—4 раза.

Если полипы и измененная слизистая оболочка располагаются в области одной из бухт, на ограниченном участке дна верхнечелюстной пазухи, то показана щадящая гайморотомия в области свища, которая может быть вы­полнена в амбулаторных условиях. Операция заключается в иссечении свищевого хода, формировании и отки­дывании слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной формы с вести­булярной стороны. При диаметре костного дефекта дна верхнечелюстной па­зухи менее 1 см его расширяют и осматривают пазуху, удаляют полипозные разрастания и закрывают свищ, проводят туалет.

Диагностика хронического полипозного гайморита и трехмерная визу­ализация по РКТ и МРТ позволяют выбрать наиболее эффективные и ща­дящие хирургические доступы к верхнечелюстной пазухе — через свищ, ме­диальную, переднюю стенку, бугор верхней челюсти, в том числе с исполь­зованием эндоскопических инструментов, и осуществлять их навигацию во время операции.

При радикальной и щадящей гайморотомии для закрытия перфорации или свища пазухи используют несколько методов. Наиболее распростра­ненным является мобилизация слизисто-поднадкостничного лоскута с вес­тибулярной стороны альвеолярного отростка. Для заживления раны и закрытия перфорации большое значение имеют достаточность сформированного лоскута и отсутствие его натяжения. С целью наиболь­шей мобильности у его основания следует рассечь надкостницу. В боковых отделах лоскута должно быть сохранено хорошее кровоснабжение, так как от этого зависит заживление раны. Для наилучшей фиксации лоскута, кро­ме обычного ушивания тканей, следует наложить матрацный шов.

В том случае, если свищ находится на альвеолярном отростке, лишен­ном 2—3 и более зубов, рекомендуется использовать широко отслоенные мягкие ткани с вестибулярной стороны и мостовидный лоскут с твердого неба. Этот способ очень надежен для заживления раны по альвеолярной дуге и при нем вероятность рецидива свища наименьшая.

При узком промежутке между зубами, где расположен свищ верхнече­люстной пазухи, целесообразно проводить пластику языкообразным лоску­том с неба, особенно в том случае, когда устье свища рубцово изменено и требуется освежение раны. Значительная толщина лоскута, хо­рошая васкуляризация ветвями небной артерии обеспечивают хорошее приживление. Длина лоскута должна быть больше ширины в 3 раза, а рас­стояние от края отверстия до переднего края лоскута — в 2 раза больше расстояния между зубами. Однако Г.И. Семенченко с соавт. (1987) считают, что такой метод неудобен из-за необходимости дли­тельно носить защитную пластинку, и поэтому рекомендуют формировать лоскут на сосудистой ножке.

После резекции части передней кост­ной стенки верхнечелюстной пазухи нервные элементы пульпы первого и второго моляров подвергаются полной деструкции, наи­более выраженные признаки которой выявлялись через 72—96 ч после операции. Через 2,5 месяца в пульпе моляров обнаруживались продукты резорбции нервных волокон; в то же время регенерация нервных элементов не выявлена.

С целью уменьшения отрицательных последствий операции по-Колдуэллу — Люку, наряду с общепринятой противовоспалитель­ной терапией больным с травматическим поражением верхних альвеолярных нервов назначают дибазол, прозерин, витамин B, УВЧ, а с 8—10-го дня электрофорез с йодидом калия и но­вокаином на область верхнего свода преддверия рта и кожи лица (10—15 сеансов). После медикаментозного и физического лече­ния ощущение онемения, парестезии уменьшаются, понижается порог электровозбудимости зубов. Но у части больных нарушения чувствительности премоляров и моляров необратимы. Игнорирова­ние этих данных может привести к серьезным диагностическим ошибкам врачей-стоматологов.

Анатомические особенности премоляров и моляров верхней челюсти являются одной из основных причин возникновения про­бодения дна верхнечелюстной пазухи во время оперативных вме­шательств в области альвеолярного отростка. Само существование прободения создает условия, способствую­щие возникновению хронического гайморита. Тактика врача при прободении верхнечелюстной пазухи не может быть однозначной. Наиболее благоприятным для исхода следует считать прободение дна верхнечелюстной пазухи, диагно­стируемое сразу после вмешательства при отсутствии в верхне­челюстной пазухе воспалительных явлений и инородных тел. В таких случаях имеются абсолютные показания к немедленному устранению перфорации хирургическим путем. Наиболее эффек­тивна первичная пластика перфорационного отверстия слизисто- надкостничный лоскутом: разрез слизистой оболочки проводят от бокового резца по переходной складке преддверия рта, а затем вниз к альвеолярному отростку соответственно месту прободения верхнечелюстной пазухи. Сформированный лоскут отсепаровывают и смещают к перфорационному отверстию. Для лучшей моби­лизации лоскута на уровне бокового резца производят дополни­тельно так называемый разрез в виде кочерги, длина которого должна быть равна половине ширины перфорационного отверстия. Это отверстие может быть также устранено при помощи трапе­циевидного щечно-десневого лоскута.

При отсутствии в хирургическом кабинете условий или нали­чии противопоказаний к оперативному устранению прободения над устьем лунки помещают свернутый кусочек йодоформной марли, который закрепляют швом или лигатурной проволокой к соседним зубам. Образующийся в области дна лунки кровяной сгусток постепенно замещается соединительной тканью. Однако в ранние сроки после повреждения верхнечелюстной пазухи боль­ные поступают редко.

Наличие в верхнечелюстной пазухе инородного тела и перфо­рационного отверстия является показанием к операции по Кол­дуэллу — Люку с одномоментным устранением перфорационного отверстия. В таких случаях целесообразно производить трапецие­видный разрез.

При особенно неблагоприятных условиях для пластики (пов­торное вмешательство) мобилизуют трапециевидный щечно-десневой лоскут. Одновременно выкраивают на твердом небе языкообразный слпзисто-надкостничный лоскут с основанием в области мягкого неба, который поворачивают под прямым углом к дефек­ту. После сближения лоскутов накладывают узловые швы.

Непременным условием устранения свища между полостью рта и верхнечелюстной пазухой является элиминация из нее патоло­гически измененных тканей и гнойного экссудата, а также отсут­ствие натяжения сформированных лоскутов. Тампонаду верхнечелюстной пазухи в этих случаях произ­водят йодоформным тампоном на 6—7 дней. Цель тампонады — создание условий для сохранения и организации кровяного сгуст­ка. Раневую поверхность закрывают марлевым тампоном, пропи­танным йодоформом. Для удержания и наилучшего прилегания марлевого тампона, а также защиты раневой поверхности во вре­мя еды накладывают защитную пластинку, изготовленную из пластмассы. Первую смену тампона проводят через 6—7 дней. После первой перевязки и удаления тампона верхнечелюстную пазуху в течение нескольких дней промывают 0,02% раствором фурацилина.

Резюмируя представленные данные, следует подчеркнуть, что лечение одонтогенного гайморита продолжает оставаться непро­стой проблемой хирургической стоматологии. Учитывая многочис­ленные осложнения, следует ограничить проведение радикальных операций на верхнечелюстных пазухах.

В случае преобладания экссудативных процессов при ограни­ченной пристеночно-гиперпластической форме и небольшом сроке заболевания целесообразно применять консервативные методы те­рапии с канюлированием верхнечелюстной пазухи. Лишь при безуспешности консервативного лечения, а также преобладании пролиферативных процессов (полипозная и диффузная пристеночно-гиперпластическая формы) следует отдавать предпочтение опе­рации. Поскольку одонтогенные гаймориты часто возникают вслед­ствие прободения дна верхнечелюстной пазухи и целью оператив­ного вмешательства является не только ее дренирование, но и устранение перфоративного отверстия, невозможно отказаться от операций по Колдуэллу — Люку. Однако для пре­дупреждения отрицательных явлений в послеоперационном пе­риоде следует проводить соответствующую медикаментозную и физическую терапию. Поскольку даже хирургическое лечение да­леко не всегда приводит к стойкому выздоровлению, больные с хроническим гайморитом подлежат диспансерному наблюдению.