4. Цитологическая классификация состояний шейки матки

Со времен разработки Д. Папаниколау классификации результатов цитологического исследования до настоящего времени делаются попытки упростить систему наименований данных обследования, сделать ее доступной и понятной не только врачу, но и пациентке.

Цитологическая классификация Д. Папаниколау включала в себя пять классов мазков в зависимости от наличия и тяжести цитологических аномалий (табл. 4).

Со временем, класс 3 потребовал более подробного рассмотрения, и появилась концепция дисплазии, или пролиферации атипичных клеток, предложенная Reagan и соавт. в 1953 г. Предложенная терминология была утверждена ВОЗ и могла быть использована в качестве как цитологической, так и гистологической классификации. Она дифференцировала четыре интраэпителиальные стадии: три варианта дисплазии (слабую, среднюю и тяжелую), без уточнения их онкогенного потенциала, и Carcinoma in situ как истинный неопластический процесс.

В конце 1960‑х годов результаты длительных клинических и лабораторных исследований привели к заключению, что дисплазия и Carcinoma in situ представляют собой гистологическую непрерывность и имеют единую потенцию к прогрессии. Был предложен термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (CIN), который первоначально использовался для гистологических исследований (1967 г., Richart), а позже эта классификация была адаптирована ВОЗ для цитологических исследований (1973). CIN были разделены на три стадии (см. табл. 4): CIN I – соответствует дисплазии слабой степени, CIN II – дисплазии средней степени, CIN III – дисплазии тяжелой степени и Са in situ (CIS). Описанная CIN‑терминология подчеркивала, что все эти процессы, включая и CIN I, являются по сути своей предраковыми, а термин «CIN III» объединяет два состояния, так как не всегда возможно установить различия между дисплазией тяжелой степени и интраэпителиальным раком.

До 1988 г. большинство цитологических лабораторий мира использовало одну из вышеперечисленных классификаций: Папаниколау, дисплазия – карцинома in situ или CIN‑терминология.

С признанием в 1980‑х годах прошлого столетия ведущей роли вируса папилломы человека в патогенезе цервикального рака стало ясно, что спектр CIN – это не стадии единого заболевания, а два биологических процесса, отражающие продуктивную папилломавирусную инфекцию и истинные предраковые состояния [3, 10, 12].

Таблица 3

Терминологическая система Бетесда, 2001 (The Bethesda System, TBS)

В 1988 г. с целью стандартизации результатов цитологического исследования в г. Бетесда (США) группой специалистов при содействии Государственного института онкологии была разработана новая классификация – терминологическая система Бетесда (The Bethesda System) [36]. Данная классификация была пересмотрена после ее внедрения (1991 и 2001 гг.) на основании лабораторного и клинического опыта (см. табл. 3 – принятые сокращения). В настоящее время на терминологической системе Бетесда построены все алгоритмы ведения пациенток с патологическими состояниями шейки матки.

Таблица 4

Терминологическая система Бетесда, 2001 (The Bethesda System, TBS)

(формат и рекомендуемая терминология)

Основными составляющими системы Бетесда являются (см. табл. 4):

1. оценка адекватности цитологического мазка (описание наличия или отсутствия компонентов эндоцервикальной зоны трансформации или другие индикаторы качества),

2. определение категории клеточных изменений (сортировка препаратов),

3. интерпретация результатов (описательный диагноз).

Оценка адекватности цитологического образца, от качества которого зависит чувствительность метода, является важным компонентом системы Бетесда. Как «удовлетворительные» квалифицируются мазки, содержащие не менее 8 000‑12 000 хорошо визуализируемых (не перекрытых воспалительными клетками или эритроцитами) плоских клеток в традиционном мазке и не менее 5 000 плоских клеток при жидкостном варианте, а также не менее 10 хорошо сохраненных клеток эндоцервикса или метапластических клеток [36]. Отсутствие клеток цилиндрического эпителия может быть отмечено цитологом, но не позволяет расценивать образец как неудовлетворительный. Необходимость повторного взятия мазка определяется только клиницистом.

Таким образом, TBS объединяет три градации CIN в две группы неинвазивных плоскоклеточных заболеваний шейки матки: плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени. При этом низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL) включает в себя койлоцитоз (цитологические признаки ВПЧ‑обусловленных изменений клеток) и CIN I, что соответствует транзиторной форме папилломавирусной инфекции. Высокая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (HSIL), чаще связанная с персистирующей вирусной инфекцией и высоким риском прогрессии, включает в себя CIN II и CIN III.

Терминологическая система Бетесда допускает использование терминов «CIN» или «дисплазия» в качестве дополнительного описания, что может быть полезным в отдельных случаях для корреляции цитологических и гистологических заключений (табл. 5).

Таблица 5

Сопоставление морфологических классификаций заболеваний шейки матки [10,17]