Глава 2. Дифференциальная диагностика при соматоформном болевом расстройстве

2.1 Головная боль

Головная боль – один из наиболее частых симптомов в клинической практике [9,10]. Установлено, что каждый год около 80 % населения страдает головной болью по меньшей мере один раз, а от 10 до 20 % населения обращается к врачу по поводу головной боли, являющейся у них основным нарушением. Проблема головной боли является мультидисциплинарной и требует значительных усилий при диагностике и лечении. В.Шток [12] выделил пять патогенетических механизмов возникновения головной боли:

• сосудистый (спазм артерий, дилатация артерий, недостаточность тонуса вен, гемореологические нарушения с замедлением кровотока, избыточным внутричерепным кровенаполнением и гипоксией);

• мышечный (активация передачи импульса в нервно‑мышечном синапсе – генерализованные нейрогуморальные сдвиги, активация мышечного напряжения по сегментарному механизму – раздражающее действие местных факторов);

• ликвородинамический (повышение и понижение внутричерепного давления, дислокация интракраниальных структур на фоне нормального внутричерепного давления);

• невралгический (раздражение нерва эндоневральным патологическим процессом, экстраневральным процессом, генерация очагов патологической активности в антиноцицептивной системе);

• смешанный (комбинированное действие сосудистого, мышечного, ликвородинамического, невралгического механизмов и психалгии – одновременное или последовательное включение факторов).

Отдельно представлена психалгия (центральная головная боль). Она возникает при отсутствии четырех первых механизмов вследствие дисфункции центральной антиноцицептивной системы при нарушении обмена моноаминов и эндогенных опиатов ЦНС.

Хотя не принято говорить об особом типе личности пациента с головной болью, у этих людей часто встречаются тревожные проявления, склонность к перфекционизму, повышенное честолюбие и стремление к доминированию и, вследствие этого, переоценка своих физических возможностей при умственных и физических нагрузках. Завышенный уровень притязаний ведет к конфликту с реальными возможностями и страхами, подавляемой агрессивностью и фрустрациями. Кратковременные головные боли могут замещать обиду, враждебность и гнев. Они могут выступать в качестве реакции на переутомление на основе внутренних и внешних перегрузок на фоне конфликта, связанного с признанием собственной значимости. Часто при головных болях напряжения наблюдается ситуация невозможности достижения желаемого социального успеха [2, 42].

Классификация головной боли

Существуют различные подходы к классификации головной боли: этиологический, патогенетический, этиопатогенетический, на основе временного профиля. В классификации, основанной на временном профиле [10], выделяются 4 группы головной боли:

• Острая головная боль определяется в тех случаях, когда больной, ранее не страдавший головной болью, имеет однократно непродолжительную головную боль. Такая головная боль часто сочетается с другими неврологическими симптомами. Дифференциальный диагноз включает нейроинфекции, системные заболевания, артериальную гипертензию и др.

• Острая повторяющаяся головная боль возникает периодически и характеризуется наличием светлых промежутков. Наиболее типичным примером этой головной боли является мигренозная.

• Хроническая прогрессирующая головная боль характеризуется тенденцией к нарастанию в течение времени. Наличие других неврологических симптомов позволяет исключать объемные процессы головного мозга (опухоль, гидроцефалию и др.)

• Хроническая непрогрессирующая головная боль встречается или ежедневно, или несколько раз в неделю, она не изменяется по тяжести в течение времени, не сочетается с симптомами повышенного внутричерепного давления. Физикальное исследование патологии не выявляет. Эта головная имеет психогенное происхождение (F45.4).

При дифференциальной диагностике хронической головной боли следует учитывать следующие виды расстройств.