2.4 Особенности клиники и патогенеза взрывных травм

Взрывные травмы головного мозга составляют 86,8 % всех боевых поражений нервной системы и представляют собой сложный, специфический вид политравм, характеризующийся одновременным воздействием на организм пострадавшего многих факторов. И.А. Ерохин с соавт. (1987) выделяют следующие из них:

♦ раздражение огромного количества рецепторов;

♦ массовая кровопотеря и кровоизлияние в ткани;

♦ выраженные расстройства метаболических процессов;

♦ ранний вторичный токсикоз;

♦ вторичный иммунодефицит;

♦ синдром взаимного отягощения.

Непосредственная травма мозга, церебральная дисциркуляция, нарушение витальных функций определяют развитие гипоксии мозга. Проявлением структурно‑метаболических центральных нарушений служит повышение в ликворе цитоплазматических, митохондриальных и мембранных ферментов. Внечерепные повреждения, приводящие к изменениям ионного состава крови, влияют на клиническую манифестацию и динамику травматической болезни. Возникающая в этих случаях гипоосмолярность, приводит к углублению расстройств сознания, появлению мышечной ригидности, судорожных состояний, надъядерной офтальмоплегии и отека‑набухания головного мозга (Одинак, 1995). По клиническим проявлениям ведущими неврологическими синдромами при взрывных травмах являются (по описаниям ряда авторов) следующие: корково‑очаговый, гипертензионно‑гидроцефальный, экстрапирамидный, эпилептиформный, психоорганический и астенический. В отдаленном периоде взрывной травмы у пострадавших формируются стойкие органические изменения личности. В отличие от травм мирного времени аффективные расстройства при взрывных травмах выражены более резко. Состояния апатии и дисфории – почти постоянное явление в свежих случаях. Дисфория может сменяться эйфорией. С изменением настроения бывают связаны состояния двигательного возбуждения, суетливости или адинамии. Признаки органического психосиндрома (снижение памяти, внимания, мышления) постоянны. Наиболее частыми формами психозов являются ступор, делирий, сумеречные состояния сознания. По опыту оказания помощи раненым и пораженным в локальных войнах (Шамрей, Савенков, 1995) сурдомутизм у раненых носит тяжелый и атипичный характер.

2.5 Диагностика психических расстройств при черепно‑мозговой травме

При установлении нозологического диагноза в отдаленном периоде черепно‑мозговой травмы могут возникнуть затруднения, главным образом из‑за несоответствия объективных (неврологических) признаков предъявляемым больными жалобам и психическим расстройствам. Неврологическое обследование таких больных должно быть дополнено инструментальными – ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ, КТ, ЯМР и др.

В американской классификации DSM‑IV при травматической болезни используются следующие диагностические критерии:

1) широкий спектр острых и хронических клинических проявлений;

2) продолжительность периода дезориентировки можно рассматривать как фактор, определяющий прогноз заболевания;

3) в головном мозге наблюдаются классические повреждения по типу контрудара, острый отек;

4) острые проявления: амнезия, ажитация, аутизм, психические расстройства (острый посттравматический психоз), делирий;

5) хронические проявления: амнезия, психоз, расстройства настроения, изменения личности и (редко) деменция;

6) факторы, влияющие на течение заболевания: преморбидные особенности личности, эпилепсия (снижение работоспособности), судебный процесс, эмоциональный стресс вследствие травмы, реакция на ухудшение интеллектуальных способностей, локализация и степень повреждения мозга;

7) независимо от степени поражения головного мозга на ход заболевания могут серьезно влиять адаптационные возможности пациента (Kaplan & Sadock, 1998).