11.4.2. Köp görnüşli şypyljaýan eritema

Köp görnüşli şypyljaýan eritema (erythema exudatiwum multiforme) – bu agzyň nemli bardasynyň we deriniň çiş keseli bolup, zeperlenme elementleriň tegmiltler, pakgarçaklar, göwrümi uly pakgaryk köp görnüşliligi bilen häsiýetlendirilýär.

Agzyň nemli bardasy ýa-da derisi çäklenen, aýratyn görnüşde zeperlenip biler, ýöne köplenç olaryň utgaşdyrylan zeperlenmekligine duş gelinýär. Köp görnüşli şypyljaýan eritema ýiti görnüşde başlap, ýanlygy bilen häsiýetlendirilýär we ýyllar dowamynda bolup geçýär. Beterleşmeleri köplenç güýz-ýaz döwürlerinde bellenilýär. Esasan ýaş döwrüň adamlary keselleýärler (20-40 ýaşly bolanlar), köplenç nem erkek adamlar.

Sebäpleri we döreýşi. Doly suratda anyklanan däldir. Sebäpli ugurlary boýunça köp görnüşli şypyljaýan eritemanyň 2 sany dürli görnüşliligi tapawutlandyrylýar. Hakyky ýa-da idiopatiki gör­nüşi bolup, olar ýökanç allergiki tebigatly bolýar. Keseliň şu görnüşi bar bolan näsaglaryň köpü­sinde synan-barlagy arkaly bakterial allergenlere (sterptokoka, stafilokoka, içege içege taýajygyna) bolan duýgurlygy ýüze çykarylýar. Üznüksiz ýokanç kesel dörediji ojaklar, ýokary duýgurlygyň çiş­me sebäbi bolup durýar. Gipowitaminozlar, sowuklama, stres ýagdaýlary, wirus ýokanç keselleri zerarly bedeniň garşylyk görkeziji ukybynyň pesel­mekligi, köp görnüşli şypyljaýan eritemany öjük­dirýär. Zäherli allergiki ýagdaýyň alamatly görnüşi, hakyky ýokanç allergiki köp görnüşli şypyljaýan eritemanyň kliniki alamatlary bi­len meňzeşligi bardyr, ýöne ol özüniň manysy boýunça bedeniň derman serişdelerine (an­ti­biotiklere, salissilatlara, amidopirine we başg.) bolan giperergiki jogap berijiligi bardyr.

Kliniki alamatlary. Kesel duýdansyz başlanýar. Näsag özüni oňaşsyz duýmak, üşütme, gow­şaklyk ýüze çykar, beden gyzgynlyk derejesi ýokary galýar (agyr ýagdaýlarda 38 ⁰C we on­danam ýokary sanlara çenli). Näsaglar kelle agyrynyň, bütin bedendäki kül ediji agyry­nyň, ezeledäki we bogunlardaky, bokurdakdaky agyrylaryň bolmagyna zeýrenýärler. 1-2 gi­je-gündizden egin-öňde, goşarlaryň, injikleriň kähalatlarda bolsa ýüzüň we boýnuň deri­sinde gurşap alan deriden çalarak ýokary galyp duran ýerde gögümtil-gyzyl tegmiltler ýüze çyk­ýar­lar (11.29-nji surat). Olaryň merkezi bölegi çalarak aşak çökýär we gögümtil reňke eýe bolýar, çetki bölegi bolsa gülgün-gyzyl reňkliginde galýar. Soňra merkezi böleginde serozly ýa-da gemoragiki suwuklyk doldyrylan subepidermal pakgaryk ýüze çykýar. Deri elementleriniň ýüze çykmaklygy kähalatlarda gijilewük we ýakyp-bar­ýan duýgular bilen utgaşýar. Dilleriň, çekgeleriň, agyz boşlugynyň düýbiniň, diliň, ýumşak gaň­şylawgyň nemli bardasy has ýygy-ýygydan zeperlenilýär. Agyz boşlugynda köp görnüşli şy­pyljaýan eritemanyň ilkinji ýüze çykýan alamatlary nemli bardanyň ýaýran ýa-da çäklen­dir­len eritemasy we çişgini bolyp durýar, onuň esasynda, dürli-dürli subepitelial pakgarçaklar ýüze çykýar. Agzyň nemli bardasynyň zeperlenmesi hat-da asuda ýagdaýyda-da binjalyk ed­ýän ýiti agyrylar bilen utgaşýar. Olar diliň we dodagyň gymyllan ýagdaýlarynda gaty güýç­len­ýärler, şonuň netijesinde hem iýmit ýimeklik kynlaşýar. Nasaglar açlyk çekýärler, ol bolsa olaryň ýagdaýyny has-da erbetleşdirýär. Pakgarçaklar diýseň çalt ýarylyp, agzyň nemli bardasynda agyryly fibroz kesmegi bilen örtülen ýaralary emele getirýärler (11.30. surat).

11.29.-nji surat. Köp görnüşli şypyljaýan eritema.

Gabygyň hamyndaky eroziýanyň ýerleşme ýerindäki gemorragiki kesmek.

Dodaklaryň gyzyl gaýmasynda ýaralar, iýmitiň iýilmekligini we agzyň açylmaklygyny kynlaşdyrýan ganjaryp duran kesmekler bilen örtülýärler (11.31. surat Annaberdiýew S.D., Jymaýew H.J. amaly gözegçiliginden pursat). Pakgarçaklaryň ilkinji günde aşylmaklygyndan soňra ýaralaryň gyrasy boýunça çalymtyl-ak pakgarçagyň daş­ky örtük galyndylaryny görmek bolýar, onuň gyrasyndan tutup çekilende epiteliýa sypy­rylyp aýrylmeýar, (Nikolsiniň alamatynyň ýoklygy). Agyz boşlugynyň ýaramaz gigiýena­sy, kariýesli dişleriň barlygy köp görnüşli şypyljaýan eritemanyň bolup geçmekligini agyr­laş­dyr­ýar. Ýaraly üstleriň agyz boşlugynyň mikrollary bilen zäherlenmekligi bolup geçýär. Bir näçe ýagdaýlarda köp görnüşli şypyljaýan eritemanyň geçişiniň agyrlaşmasy, fuzospiroh etiniň ýokuşan ýagdaýynda bolýar. Agzyň nemli bardasynyň ýarasy sarymtyl-çal galyň kesmek gatlagy bilen örtülýärler, dişlerde we dil-de kesmek gatlaklary ýüze çykýar, agyzdan ýakymsyz ys gelýär. Sülekeý bölünip çykmagy güýçlenýär. Sebitleýin limfatiki duwünçe­jik­ler ulanan agyryly bolýar. Agyrlaşma döwürleri 2-4 hepde dowam edýär. 7-12 günden ýara­lar bitişýärler. Olar bitenden soňra bertik yzy galmaýar.

Köpgörnüşli şypyljaýan eritemanyň beterleşme döwründe çetki ganyň alamaty ýiti çeşme hadysasyna laýyk gelýär.

11.30-nji surat. Köp görnüşli şypyljaýan eritema.

Ýokary dodagyň we kentlewigiň nemli bardasyndaky fibroz perdejigi bilen ortülen ýaralar.

11.31-nji surat. Köp görnüşli şypyljaýan eritema.

Köp görnüşli şypyljaýan eritemanyň kliniki geçişiniň agyrlyk derejesi, esasy agzyň nem­li bardasynyň zeperlenme häsiýeti bilen şertlendirilýär. Keseliň agyr görnüşi bedeniň aý-dyň bildirýän giperergiki jogap berijiligi hem-de agzyň we deriniň nemli bardasynyň ýaýa-ran zeperlenmekligi bilen tapawutlanýar. Köp görnüşli şypyljaýan eritemanyň ýeňil geçýan ýagdaýlarda näsaglaryň umumy ýagdaýy üýtgemeýär, agzyň nemli bardasynda zeperlenmä-niň ýek-tük elementleri ýüze çykýar. Ýöne keseliň könelmegi bilen onuň agyrlyk derejesi çuňlaşýar.

Ýökanç allergiki gelip çykyşly köpgörnüşli şypyljaýan eritema üçin uzak wagtlap beterleşip gaýtalanýan häsiýeti bolýar. Keseliň beterleşmegi köplenç güýz-ýaz döwürlerinde bolup geçýär (ýylda 1-2 gezek), ýöne keseliň has ýygy-ýygydan beterleşme hadysalary hem mälimdir. Kä halat­larda keseliň gaýtalanmalar aşa üşemeklik, başdan geçirilen ýokanç kesel we beýleki bedeniň durnuklygyny peseldýän faktorlar tarapyndan öjükdirip bilner. Köpgörnüşli şypyljaýan eritema, ýyllar boýy dowam edip bilýär. Gaýtalanýan döwürleriniň araly-gynda agzyň nemli bardasynyň we deriniň üýtgeşmeleri bolýar.

Alamatly (zäherli – allergiki) köpgörnüşli şypyljaýan eritema näsagyň diňe sebapli täsir edijiler (derman serişdesi-allergen) bilen gatnaşykda bolanda gaýtalanýar.

Ýara sebtinden gyrçap alynan suwklyk, sitologiki barlagynda ýiti özboluşlybolmadyk çişmäniň alamatyny ýüze çykarýar.

Köpgörnüşli şypyljaýan eritema gistologiki, pakgarçagyň subepitelial ýerleşmesi kesgit-lenilýär. Akantoliz hadysasy ýok bolýar. Gaçyp aýrylan epiteliýa çüýremeklige sezewar bol-ýar, aşakda ýerleşen birleşdiriji dokumanyň çişgini bolýar, çişginligiň infiltrasiýasy duş gelýar.

Stiwens-Jonsonyň alamatlar toplumy (ýiti nemli deri-göz alamatlar toplumy, ektodermosis erosiwa plurioficialis). Öz boluşly ýöriteleşdirilen alamatly köpgörnüşli şypyljaýan eritemanyň agyr görnüşidir. Kesel duýdansyz, bedeniň gyzgynlygynyň beýgelmegi we bogunlarda agyrylaryň ýüze çykmagy bilen başlaýar. Umumy agyz ýagdaýyň esasynda, do-dakda, çekgelerde, dilde, ýumşak gaňşylawkda, kiçi diliň yzky diwarjygynda, aýlawjyklarda, kekeridegiňnemli bardasynda we deride pakgarçaklar emele gelýär. Olar ýarylyp çykandan soň ganjaryp duran ýaralar, emele gelýär. Biri-birleri bilen goşulyşyp, bitewi ganjaryp duran ýiti agyryly ýere öwrülýärler. Ýaralaryň belli bir bölegi fobroz kesmegi bilen örtülýar. Göz­leriň (ikitaraplaýyn konýukiwit we keratit), burnuň (rinit, burun ganamaklygy), jyns syna­la­rynyň hem nemli bardasy zeperlenýär. Agyz boşlugynyň we diliň zeperlenmekligi zerarly näsaglar gepläp, iýip bilmeýärler, ol bolsa horlanmaklyga, iglemeklige alyp barýar. Bu keselde ölümçilige sezewar bolýan ýagdaýlar hem beýan edilendir.

Deňeşdirlip anyklanylşy. Köp görnüşli şypyljaýan eritema şu aşakdakylardan tapawut­lan­dyrylýar:

• Akantolistiki pakgarçakdan;

• Akantolistiki däl pakgarçakdan;

• Ýiti gerpetiki stomatitden;

• Ikilenji merezýelden.

Pakgarçakdan tapawutlylygy, köp görnüşli şypyljaýan eritemaýiti geçişi bilen zeperlenilme elementleriniň tizlik bilen ýüze çykmagy, aýdyň bildirýänçişgin hadysalar, Nikolskiniň alamatynyň ýoklygy, ýaralaryň ýüzünden alynan mazokda-yzlaryň ýoklygy we pakga-rygyň suwuklygynda akan­tolitiki öýjükleriň ýoklugy bilen tapawutlanýar. Ýiti gerpetiki stomatitden köp görnüşli şypyl­jaýan eritema sudurynyň köp aýlawlylygy bolmadyk, has iri ýaralaryň barlygy, agzyň nemli barda­synyň meýdançasynda gerpetiki stomatite häsiýetli bolan zeperlenme elementleriniň ýoklugy we ýara­nyň ýüzinden gyrçalyp alnan kesmekde köp özenli (ýadro) öýjüklerin-de ýoklugy bilen tapa­wut­lanýar.

Ýiti geçişi, agzyň nemli bardasynyň çişme jogap berijiliginiň aýdyň bildirýanligi, geçişi boýu­nça döwürleýin gaýtalanýan häsiýetli, özleriniň aralygynda kesel alamatlary bolmaýar köp görnüşli şypyljaýan eritemany, howypsyz akantoliki däl pakgarçakdan tapawutlandy­rylýar.

Köp görnüşli şypyljaýan eritemanyň ýeňil görnüşde geçmeginiň esasynda elmydama infiltras­siýasy bolyp, ol ikilenji merezýeldäki ýaraly papulalar bilen meňzeş bolup biler. Mereziýel papu­lalaryň, şol sanda ýaralaryň daş töweregi gyzaryp, inçe halka görnüşde bolýar, ol sagdyp nemli bardadan mesemälim araçaklenendir. Onda bu köp görnüşli şypyljaýan eritemada giňden ýaýran gyzarma görnüşe eýe bolýar. Merezýel papulalaryň agyrlygy o diýen bir guýçli bolmaýar, olaryň ýüzünden gyrçap alnan kesmekde soluk triponemalar ýüze çykarylýar, mereziýel kesele bolan serologiki barlag (položitel) kesgitlenýar.

Zäherlenen-allergiki görnüşi sorag-ideg (anamneziň) esasynda anyklanylýar, ýagy derman serişdeleriň kabul edilenligi barada, şeýle hem immunologiki barlaglaryň netijesinde (Şelli bazofilleriň degranylýasiýa barlagy, limfasitleriň blasttransformasiýa barlagy-testi, Sitonatologiki barlag) we derman serişdeler-allergenleriň içilmeginiň bes edilmeginden soň, beterleşmäniň kesilmegi esasynda anyklanylýar. Deri örtüginde örgünler bolanda keseli anyklamak kyn bolmaýar.

Bejergi: Keseliň ýitileşen döwründe alamatlara garşy bejergi,bedeniň zäherlenmegini aradan aýyrmaga, duýgurlygyny peseltmäge, çişginligini aýyrmak we agzyň zeperlenen nemli bardasynyň bitmegini çaltlandyrmaga gönükdirlen bolmalydyr.

Umumy bejerlişi desensibilizirleýji dermanlary ulanmagynda geçirilýär: dimedrol, suprastin, tawegil, fenkarol, klaritin we başgalar. Çişmä garşy bejergi geçirmek üçin salisilatlar (asetilsalisil turşysy, natriý salisilat), kaliý glýukanat, kalsiý gliserofosfat we başgalar ulanylýar. Şol maksat bilen damaryň içine goýbermek üçin tiosulfat natriý (10 ml-den 30%-li ergini her günde, doly bejergi 8-10 sanjym) berilýär.

Hökmany suratda B witaminler (B₁, B₂, B₆) toplumy, askorutin bellenýär.

Köp görnüşli şypyljaýan eritemanyň gaýraüzülmelerini çalt aýyrýan etakridin laktat (0.05 g günde 3 gezekden 10-20 güniň dowamynda) lewamizol (150 g günde, hepdede 2 gün yzygider 5 gün arakesmeli 2 aýyň dowamynda) täsirli netijesini berýär.

Umumy bejergi köp görnüşli şypyljaýan eritemanyň agyr derejeli geçişinde hökman hassahana şertlerinde geçirilmelidir. Ol ýerde toplumlaýyn bejergi: zäherlenmelere garşy; ýokary duýgurlyga garşy; çişme hadysasyna garşy dermanlary ulanylýar. Şonuň üçin korti­kos­teroid dermanlar – prednizolon (20-30 mg bir gije-gündizde keseliň agyrlyk hadysasyna baglylykda) dermanlary berilýär. görkezilen dermanlar 5-7 güniň dowamynda, soň her 2-3 günden dermanyň möçberi 5 mg çenli azaldylýar ýada tä berilmegi bes edilýänçä. Deksametazol dermanyň başlangyç bermeli möçberi 3-5 mg.

Stiwensa – Jonsanyň alamatlar toplumynda kortikosteroid dermanlary has köp möç­ber­de (prednizalon bir gije-gündizde 60-80 mg) bellenýär. Damardan reopoliglýukin, gemodez, tiosulfat natriýa, giposulfat natriý we başgalar goýberilýär.

Ýerli bejerlişi çişmäni, ýellenmäni aýyrmaklyga, agzyň nemli bardasynyň zeperlenme­leriniň bitmegini çaltlandyrmaga ugrukdyrlan bolmalydyr. Derman serişdeler bilen päkize­lemekden öň, hökman 1-2% trimekainiň ergini, 1-2% piromekainiň ergini, 1-2% lidokainiň ergini bilen agyrsyz­landyrylmalydyr. Näsagy naharlamazdan öň agyryny aýyrmak maksady bilen 1-2% trimekainiň ergini bilen agyz çaýkamaklygy bellenilýär. Agzyň nemli bardasy­nyň antiseptik dermanlar bilen päkizelenmegi üçin 0.25%-0.5% ghidrogeni peroxidi, 0.25% - hloraminiň ergini, 0.02% furasilliniň, 0.5% etoniýa erginleri bilen geçirilýär.

Ýaranyň ýüzünde çüran kesmek bar bolan ýagdaýlarda proteolitik fermentler (tripsin, himo­t­rip­sin, lizoamidaza) ýüzleý ýapgy görnüşde ulanylýar. Ondan soň zeperlenen nemli bardanyň bit­me­gini çaltlaşdyrýan (keratoplastik) dermanlar (karotolin, it burynyň ýagy, oblepiha, A, E witamin­leriň ýagly erginleri we ş.m.) ulanulýar.

Gözüň zeperlenen ýagdaýlarynda 0.5%-gidrokortizon göz çalgysyny, 0.1%-deksa­me­ta­zon ergini ulanylýar.

Şowly bejerginiň şerti näsaglary barlap üznüksiz ýokanç ojaklaryny ýüze çykarmak we ony aradan aýyrmak bilen baglydyr. Kliniki amaly taýdan sagalan (remisiýa) döwründe nasaglary hökman gowy barlagdan geçirmelidir we agyz boşlugy saplanmalydyr.

Gelejegi. Köp görnüşli şypyljaýan eritemanyň geljegi näsagyň durmuşy üçin ýakymly. Stiwensa – Jonsanyň alamatlar toplumynda örän ünüsli seretmek gerekdir.