Глава 4 асептика и антисептика

Б.С. Суковатых, Е.Н. Стельмах

Асептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану или организм человека (В.К. Гостищев,

2001).

Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме человека, а также на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса (В.К. Гостищев, 2000).

Источник инфекции - это места обитания, развития и размножения микроорганизмов. По отношению к организму пациента выделяют экзогенные (вне организма) и эндогенные (внутри организма) источники инфекции.

Источником экзогенной инфекции являются больные с инфекционно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители и животные.

Основные пути передачи экзогенной инфекции: воздушно-капельный; контактный; имплантационный.

Микроорганизмы проникают в рану из внешней среды различными путями:

•  воздушным - из окружающего воздуха, в котором находятся микроорганизмы;

•  контактным - при соприкосновении с раной инфицированных предметов: инструментов, перевязочного материала, операционного белья, а также проникновение эпидермальной флоры пациента, при неправильной подготовке кожных покровов операционного поля перед операцией;

•  имплантационным - инфицирование при оставлении в ране на длительное время или постоянно тех или иных предметов, инфицированных при выполнении операции или вследствие нарушения правил стерилизации и хранения (шовного материала, синтетических протезов, костных фиксаторов).

Для предупреждения контактного инфицирования необходимо, чтобы все, что соприкасается с раной, было стерильным (операционное белье, перевязочный и шовный материал, перчатки, инструменты, имплантационные средства). Это достигается специальной обработкой всего вышеперечисленного, а также рук хирурга и операционного поля.

Источником эндогенной инфекции являются острые и хронические воспалительные процессы в организме (инфекционно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, кариес, хронический тонзиллит, острый аппендицит, острый холецистит, а также микрофлора ротовой полости, кишечника, дыхательных и мочевыделительных путей).

Основные пути передачи эндогенной инфекции: контактный, гематогенный, лимфогенный.

Контактное инфицирование раны возможно при попадании в нее инфицированного экссудата, гноя, кишечного содержимого при нарушении техники хирургической манипуляции. Из очага инфекции, расположенного вне зоны оператив-

ного пособия, микроорганизмы могут быть занесены с током крови (гематогенный путь инфицирования) или лимфы (лимфогенный путь инфицирования).

Методами асептики ведется борьба с экзогенной инфекцией, а методами антисептики - с эндогенной инфекцией, в том числе проникшей из внешней среды (например, при случайных ранениях).

Деконтаминация - это процесс удаления или уничтожения микроорганизмов с целью обезвреживания и защиты, включающий в себя очистку, дезинфекцию и стерилизацию.

Очистка - процесс, в результате которого инородные тела (органические материалы, микроорганизмы и т.д.) удаляются с поверхности объекта механическим (ручная очистка), физическим (ультразвуковая очистка) и химическим (очистка детергентами, моющими порошками) способами.

Дезинфекции - процесс, уменьшающий количество патогенных микроорганизмов (кроме бактериальных спор) находящихся на живом организме, коже, медицинской аппаратуре, перевязочном материале, хирургических инструментах и т.д. Дезинфекция высокого уровня проводится для уничтожения микобактерий туберкулеза, вегетативных форм бактерий, грибов и большинства вирусов (включая вирусы гепатита и иммунодефицита человека). Применяется для предметов, контактирующих со слизистыми оболочками человека (фиброгастроскопы, бронхоскопы, фиброколоноскопы и т.д.). В качестве дезинфицирующих средств используют:

•  механические (фильтрация воды, воздуха, механическое мытье предметов с применением дезсредств);

•  физические (высокая температура, кипячение, сухой горячий воздух, водяной насыщенный пар, ультрафиолетовое излучение);

•  химические (применение специальных дезинфицирующих средств). Стерилизация - процесс уничтожения всех известных микроорганизмов,

включая бактериальные споры. Виды стерилизации:

•  физическая (сухой горячий воздух, пар, радиация, ультразвук);

•  химическая (газовый и жидкостный).

Если имеется возможность использовать физическую стерилизацию или одноразовое оборудование, химическая стерилизация не применяется.

АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ И ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

Возбудители заболеваний (бактерии, вирусы, патогенные грибы, простейшие и др.) всегда были и остаются объектами самого пристального внимания медицинских работников как одна из основных причин заболеваний современного человека, нарушения его здоровья, трудоспособности, экономических издержек отдельного индивидуума и всего общества в целом.

Средства, действующие на возбудителей заболеваний, подразделяются на 3 большие группы: химиотерапевтические, антисептические и дезинфицирующие.

Химиотерапевтические средства используются для воздействия на возбудителей заболеваний, находящихся в организме человека или животных, т.е. в эндосоматических биотопах. К этой группе относятся противомикробные (антибиотики, сульфаниламиды и др.), противовирусные, противомикозные, противопаразитарные и противобластомные средства.

Антисептические (anti-против, sepsis-гниение) средства используются для воздействия на возбудителей заболеваний, находящихся в эписоматических биотопах, т.е. на поверхностных покровах (коже, слизистых, в стоматологической практике - на слизистой оболочке полости рта, тканях зуба и парадонта), для промывания ран и полостей. Необходимо отметить, что некоторые лекарственные средства, используемые per os, создающие высокие концентрации в кишечнике или мочевыводящих путях и используемые именно для воздействия на возбудителей заболеваний с указанной локализацией, в настоящее время также относят к антисептикам («кишечные антисептики», «уроантисептики»). Более того, такие классические химиотерапевтические средства, как антибиотики, противомикозные и др. при их местном применении (в виде растворов, мазей, кремов) также рассматриваются как антисептики.

Дезинфицирующие (de-устранение, infectio-заражение) - это средства, используемые вне организма: для обработки выделений больных, предметов ухода за больными, инструментов и т.д. Если химиотерапевтические и антисептические средства являются средствами индивидуальной терапии, то дезинфектанты используются как для профилактики заболевания отдельного пациента, так и для профилактики распространения инфекции на уровне популяции.

Следует иметь в виду, что ряд лекарственных веществ (хлорамин, хлоргексидин, формальдегид и др.) используется и как дезинфектанты, и как антисептики (нередко в разных концентрациях и разных лекарственных формах). Это вещества так называемого двойного (бинарного) назначения.

Требования к дезинфицирующим средствам

•  Должны обладать широким спектром действия.

•  Иметь микробоцидный эффект.

•  Хорошо растворяться в воде или образовывать с ней или воздухом стойкие активные суспензии, эмульсии, аэрозоли, туманы.

•  Сохранять активность в обеззараживаемой среде.

•  Не повреждать обеззараживаемые объекты.

•  Обладать низкой токсичностью и аллергогенностью.

Требования к антисептическим средствам

•  Желательно иметь средства широкого спектра действия (для обработки рук хирурга, операционного поля) и узкого спектра действия для терапевтической антисептики (после установления вида возбудителя и его чувствительности).

•  Зачастую достаточно микробостатического действия, так как вслед за приостановкой роста возбудителей вступают в действие факторы иммунной системы. Но необходимы и микробоцидные средства (для обработки рук хирурга, операционного поля, а также для применения у больных с иммунодефицитом).

•  В идеале препараты должны хорошо растворяться в липидах и плохо в воде.

•  Хорошая растворимость в липидах способствует накоплению антисептика в месте нанесения, а хорошая растворимость в воде затрудняет создание противомикробной концентрации на достаточное время.

•  Исходная форма антисептика, по возможности, должна иметь форму порошка (удобство хранения, точность дозировки, возможность приготовления любых лекарственных форм).

•  Не должны окрашивать кожу пациента, пачкать белье, одежду, иметь неприятный запах; быть устойчивыми к свету, температуре, сохранять активность в присутствии биоорганических субстратов, при стерилизации и хранении. Препараты, используемые в стоматологической практике, должны иметь соответствующие органолептические свойства.

•  Не обладать токсичностью и аллергогенностью.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ОСНОВНЫХ ДЕЗИНФЕКТАНТОВ И АНТИСЕПТИКОВ

Галогеносодержащие препараты

Хлорамин Б - порошок, растворим в воде, содержит до 29% активного хлора. Препарат широкого спектра действия (ШСД), однако в последние годы к нему регистрируются устойчивые штаммы некоторых микроорганизмов. В основном используется для дезинфекции предметов ухода и выделений, больных при кишечных и воздушно-капельных инфекциях в 1-2-3% растворах, при туберкулезе - в 5% растворе. Как антисептик используется редко (в связи с раздражающим действием): для промывания ран - в 2%, а для обработки рук - в 0,25-0,5% растворах.

Пантоцид - белый порошок, содержащий около 50% активного хлора. Выпускается в таблетках для обеззараживания воды в походных условиях (2 таблетки на 0,5 л воды).

Хлоргексидина биглюконат (гибитан) - оказывает микробоцидное или микробостатическое действие на бактерии (в большей степени на Гр⁺, чем на Гр^-), дерматофиты, кандида. В связи с некоторым действием на возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (гонококки, трепонема, трихомонады), может использоваться для индивидуальной профилактики венерических заболеваний. Широко используется как антисептик для обработки рук и операционного поля (0,5% водноспиртовой раствор), для промывания ран (0,05% водный раствор), а также как терапевтический антисептик в хирургии, урологии, офтальмологии и других областях медицины.

Йода раствор спиртовой 5 и 10% (йодная настойка) - неорганический препарат йода, готовится на 95% этиловом спирте. Обладает универсальным спектром микробоцидного действия, включая Гр⁺ и Гр^- бактерий, вирусов, грибов, простейших. Применяется для профилактики инфицирования поврежденной кожи. Может вызывать токсическое и аллергическое повреждение кожи.

Йодоформ - органический препарат йода, нерастворим в воде, малорастворим в этаноле, растворим в эфире. При контакте с тканями и микроорганизмами высвобождает свободный йод. Применяется как антисептическое средство в 10% мази, присыпке для лечения инфицированных ран, язв, в стоматологии - в составе пасты с тимолом - для пломбирования каналов зубов. Возможны раздражение тканей, дерматит, аллергические реакции.

Йодинол - препарат из группы йодофоров (комплексных препаратов йода с поверхностно-активными веществами или с растворимыми в воде полимерами). Противомикробная активность йодофоров связана с присутствием в этих комплексах ионизированного, а не молекулярного йода. Ионизированный йод не ока-

зывает общетоксического действия, но сохраняет антисептическое, которое усиливается поверхностно-активными веществами. Йодинол, в частности, в качестве поверхностно-активного вещества содержит поливиниловый спирт. Применяется в виде 0,1% водного раствора для гигиенической антисептики рук, профилактики инфицирования ран, ожоговых поверхностей, а также при лечении больных с хроническим тонзиллитом, хроническим периодонтитом и т.д.

Йодопирон - смесь комплекса поливинилпирролидон йода с калия йодидом. Желто-коричневый аморфный порошок, растворимый в воде (медленно). Используется в виде 0,1%, 0,5% и 1% растворов как бактерицидное средство для обработки рук хирурга и операционного поля, а также для лечения гнойных ран. Для обработки рук хирурга применяют 0,1% раствор, для обработки операционного поля и лечения гнойных ран - 0,5% и 1% растворы. Порошок йодопирона содержит 6-8% активного йода. 1% раствор (по активному йоду) готовят в аптечных условиях; 0,1% и 0,5% растворы получают из 1% раствора непосредственно перед употреблением. Порошок йодопирона выпускается во флаконах темного стекла по 150 г. Хранение: список Б. - в сухом, защищенном от света месте. 1% раствор хранят во флаконах или банках темного стекла не более 2 месяцев.

Окислители

Перекись водорода выпускается в виде трех препаратов: раствор перекиси водорода концентрированный (пергидроль) содержит до 31% перекиси водорода, используется для приготовления «рабочих» растворов; раствор перекиси водорода 3% и гидроперит - комплексный препарат перекиси водорода и мочевины (в таблетках).

Перекись водорода обладает почти универсальным противомикробным действием, хорошо переносится кожей и слизистыми оболочками, не накапливается в организме, не оказывает токсического и аллергического действия, проявляет такие дополнительные эффекты, как механическая очистка места аппликации, дезодорация, стимуляция кровоснабжения и регенерации тканей. Вместе с тем быстро разлагается на свету, при взаимодействии с металлами, органическими веществами, щелочами. Применяется для дезинфекции, предстерилизационной очистки инструментов, для профилактической и терапевтической антисептики при ангинах, стоматитах. С целью приготовления 3% раствора для полоскания полости рта, глотки, промывания ран можно использовать таблетки гидроперита.

Калия перманганат, как и перекись водорода, обладает универсальным спектром микробоцидного действия, но пачкает белье, перевязочный материал и в настоящее время применяется сравнительно редко в виде водных растворов для полоскания рта и глотки (0,01-0,1%), промывания ран (0,1-0,5%), смазывания язвенных и ожоговых поверхностей (2-5%). До сих пор используется антикандидозное действие препарата. Как сильный окислитель иногда используется для промывания желудка при отравлении морфином (для превращения морфина в неактивный оксиморфин).

Кислоты

Кислота салициловая проявляет бактерицидное и фунгицидное действие в сочетании с противовоспалительным, кератолитическим и раздражающим действием. Применяется в виде 2-5% присыпок, 1-10% мазей, 0,1-1% спиртового раствора

при кожных заболеваниях микозной и микозно-бактериальной природы. В связи с кератолитическим и антисептическим действием входит (в качестве основного компонента) в состав мозольной жидкости и мозольного пластыря. У некоторых больных наблюдается индивидуальная непереносимость салициловой кислоты, проявляющаяся раздражением тканей и развитием аллергических реакций.

Кислота ундециленовая обладает фунгицидной и фунгистатической активностью, может применяться самостоятельно или в составе препаратов цинкундан, ундецин, микосептин и других при эпидермофитии, дрожжевых микозах, а также для профилактики микозов стоп.

Кислота борная оказывает микробоцидное действие на бактерий (включая синегнойную палочку) и фунгицидное действие. Используется в растворах при конъюнктивитах, отитах, дерматитах, опрелостях. Следует иметь в виду, что кислота борная хорошо проникает через кожу и слизистые (особенно у детей), медленно выводится и может вызывать тошноту, рвоту, понос, головную боль, судороги и даже шок. Поэтому не применяется у детей, беременных и кормящих женщин и все реже у других категорий больных.

Щелочи

Аммиака раствор (нашатырный спирт) содержит около 10% свободного аммиака. Антисептическое действие, связанное с изменением рН в щелочную сторону и с хорошими моющими свойствами, использовался для механической антисептики (при мытье рук). В связи с резким раздражающим действием может использоваться для возбуждения дыхательного центра при обмороке.

Спирты

Спирт этиловый (этанол) в высоких концентрациях (95% и 70%) оказывает микробоцидное и микробостатическое действие на Гр⁺ и Гр^- бактерии и некоторые виды грибов. Широко используется как самостоятельно, так и в качестве растворителя других антисептических средств. За счет раздражающего действия применяется для обтирания и компрессов. В последнее время спирт как самостоятельный антисептик запрещен использовать в медицине. Его следует использовать лишь в сочетании с антисептиками других групп.

Спирт пропиловый - бесцветная жидкость с характерным алкогольным запахом, хорошо смешивается с водой. Спектр противомикробного действия аналогичен этанолу, но действие проявляется при более низких концентрациях (начинается с 13%, достигая максимума к 50-60%). Широко применяется самостоятельно и в различных комбинациях для профилактической антисептики рук и кожи в медицине и быту.

Спирт изопропиловый в 60-70% концентрациях применяется в тех же целях, что и предыдущее средство.

Альдегиды

Формальдегида раствор (формалин) оказывает микробоцидное и микробостатическое действие на бактерии, грибы, вирусы, простейших. Обладает дезинфицирующим, антисептическим и дезодорирующим действием, уменьшает потливость (т.е. является антиперспирантом).

Фенолы

Фенол (кислота карболовая) оказывает микробоцидное и микробостатическое действие на все виды Гр⁺ и Гр^- бактерий, грибы, вирусы и простейших. Обладает раздражающим и прижигающим действием, всасывается через слизистые и поврежденную кожу и оказывает общетоксическое действие. Как дезинфектант используется в 3-5% растворах. Как антисептик используется и сам фенол, но особенно широко - его препараты, такие, как ваготил, триклозан и др.

Ваготил оказывает микробоцидное и трихомонацидное действие, обладает прижигающим и сосудосуживающим действием, стимулирует эпителизацию. В неразведенном виде применяется для прижиганий эрозий шейки матки, в водном растворе - для спринцеваний. Для ускорения эпителизации используется также при язвах, ожогах.

Триклозан - органическое производное фенола, хорошо переносится кожей, слизистыми оболочками, не токсичен, не алергенен. Обладает широким спектром микробоцидного и микробостатического действия. Используется в качестве дезодоранта, а также для хирургической (0,2-0,5% спиртовые растворы) и терапевтической (до 5%) антисептики.

Красители

Метиленовый синий обладает бактерицидным действием на Гр+ бактерии и иногда применяется в качестве антисептика при пиодермии, а также для промывания мочевого пузыря при циститах. Основное применение находит в качестве антидота при остром отравлении цианидами (переводит гемоглобин в метгемоглобин, который, связываясь с цианидами, переводит их в неактивный цианметгемоглобин).

Бриллиантовый зеленый оказывает микробоцидное действие на Гр⁺ и Гр^- бактерии, дерматофиты, кандида. Применяется в 1-2% водных и спиртовых растворах для профилактики инфицирования мелких травм кожи, а также при легких гнойно-воспалительных заболеваниях кожи.

Этакридин (риванол) оказывает бактерицидное действие на стрептококков, однако многие штаммы стафилококков резистентны. Как правило, Гр^- возбудители не чувствительны. Используется в дерматологии в составе мазей, паст, присыпок.

Соли тяжелых металлов

Цинка окись оказывает антисептическое, вяжущее и подсушивающее действие. Это вещество нерастворимо в воде и этаноле, применяется самостоятельно и в комбинации с другими антисептиками в виде 10-25% присыпок, мазей, паст, линиментов при различных кожных заболеваниях.

Цинка сульфат оказывает антисептическое и вяжущее действие, легко растворим в воде, используется в виде глазных капель при конъюнктивитах, растворов для промываний при уретритах и вагинитах.

Серебра нитрат, как и все препараты серебра, имеет микробоцидный тип действия и ШСД, включая Гр⁺ и Гр^- бактерий и хламидий, обладает вяжущим и прижигающим эффектом. Применяется в 1-2% растворах для профилактики бленнореи и хламидиозного конъюнктивита у новорожденных, при трахоме, остром

конъюнктивите; в 2-10% растворах - для прижигания ран и язв с избыточными грануляциями, при гиперпластических рините и ларингите.

Серебра протеинат (протаргол) обладает антисептическим, противовоспалительным и вяжущим действием. Применяются водные растворы в офтальмологической, оториноларингологической и урологической практике.

Детергенты

Детергенты, или катионные мыла, обладают моющим и антисептическим действием (detergeo - стирать, чистить).

Церигель имеет в качестве действующего начала цетилпиридиний хлорид, катионное четвертично-аммониевое, поверхностно-активное вещество. Используется как антисептик для обработки рук медицинского персонала.

Роккал в качестве действующего вещества имеет бензалкониум хлорид, активный в отношении Гр⁺ и Гр^- бактерий, кандида; в комбинации с этиловым спиртом действует и на вирусы. Использовался в качестве антисептика для обработки рук хирурга, операционного поля, используется при лечении больных с кожными заболеваниями. Входит в состав глазных капель, дезодорантов и косметических препаратов. Бензалкониум обладает также спермицидным эффектом и является действующим началом контрацептивного препарата «фарматэкс».

Мирамистин - новый антисептик из класса детергентов, активен в отношении Гр⁺ и Гр^- микрофлоры, ряда внутриклеточных патогенов, в том числе хламидий, вирусов (простого герпеса, гриппа, ВИЧ), некоторых грибов. Повышает функциональную активность иммунных клеток, ускоряет заживление ран. Широко используется в 0,01% растворе в различных областях медицины. Так, например, в хирургической практике, салфетки, смоченные указанным раствором, накладываются на раневые и ожоговые поверхности; для экстренной профилактики заболеваний, передающихся половым путем, раствор вводится интрауретрально. В стоматологической практике раствор мирамистина широко используется для полосканий при стоматитах и перидонтитах, а также для обработки съемных зубных протезов.

Многокомпонентные средства

Виркон - многокомпонентный современный дезинфектант, включающий органические кислоты, катализаторы, окислители, сурфактант. Каждый из компонентов обеспечивает последовательное действие, что ведет к разрушению оболочек микроорганизмов, к разрушению нуклеиновых кислот. Спектр действия чрезвычайно широк и включает более 240 штаммов бактерий, патогенные грибы, вирусы (в том числе гепатита и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)). Абсолютно безопасен для человека и окружающей среды (так как подвергается биологическому разложению).