Терміни лікування прееклампсії

Питання про час і метод родорозрішення має вирішуватись суворо індивідуально. При появі клінічної симптоматики пізнього гестозу будь-якого ступеня тяжкості при терміні вагітності 37 і більше тижнів поряд з лікуванням гестозу слід розпочати підготовку організму вагітної до пологів з наступним їх завершенням.

Складніші питання виникають при розвиненні гестозу на фоні недоношеної вагітності, коли плід ще недостатньо зрілий, і у лікаря виникає зрозуміле бажання пролонгувати вагітність в інтересах плоду. Проте, саме в цій ситуації і виникають найчастіше тяжкі ускладнення для матері і плоду. Гемоциркуляторні порушення, властиві пізньому гестозу, а в ряді випадків і інтенсивна фармакотерапія можуть призводити до більш виражених патологічних змін функціонального стану плоду, ніж дострокове завершення вагітності на фоні профілактики дистрес-синдрому і гіпоксії плоду.

Тривале малоефективне лікування гестозу може також призвести до порушення адаптаційних механізмів материнського організму з наступним розвиненням еклампсії, ниркової чи дихальної недостатності, геморагічних чи ішемічних інсультів, до цілої низки інших надзвичайно тяжких ускладнень, тощо. Акушерська практика показала, що при відсутності ефекту від лікування прееклампсії легкого і середнього ступеня протягом 7-10 днів при стабільних параметрах інструментальних та лабораторних тестів (відсутність поліпшення чи погіршення) слід ставити питання про завершення вагітності. Відсутність позитивного ефекту при лікування прееклампсії тяжкого ступеня протягом 24-28 годин є показанням для завершення пологів. Інтенсивна терапія еклампсії без повторних нападів при відсутності вираженого ефекту має проводитися не більше 5-6 годин. Повторний напад еклампсії та екламптична кома вимагають негайного родорозрішення.

Готовність організму вагітної до пологів багато в чому визначається морфо-функціональним станом шийки матки. "Зріла" шийка матки є запорукою успішного активного ведення пологів у призначений день родорозрішення. Ефективну передіндукційну підготовку шийки матки забезпечує використання препіділу у формі гелю.

Показання для родорозрішення при прееклампсії вагітних.

Лабораторні дані:

- протеїнурія більше 1 г/24 години;

- збільшення сироваткового креатиніну;

- порушення функції печінки;

- тромбоцитопенія.

Порушення стану плоду:

- дистрес плоду;

- аномальний НСГ, КСТ, біофізичний профіль;

- затримка розвитку плоду і зменшення темпів його росту при щотижневій ультрасонографії.

Показники AT:

- діастолічний тиск більше 100 мм рт. ст. протягом доби;

- збільшення діастолічного тиску більше 110 мм рт. ст.

Ускладнення з боку матері:

- HELLP-синдром;

- еклампсія;

- набряк легенів;

- декомпенсація серцевої діяльності;

- коагулопатія;

- порушення функції нирок;

- біль в епігастрії;

- мозкові симптоми.

При прееклампсії легкого і середнього ступеня тяжкості слід завершувати пологи через природні пологові шляхи з застосуванням адекватного знеболювання. Через природні пологові шляхи родорозрішення проводиться при підготовленій шийці матки шляхом родозбудження, з розтином плідного міхура, за 30' до амніотомії вводять спазмолітики, з наступним введенням утеротонічних засобів. Препаратами вибору мають бути простогландини (простенон, ензапрост). За 30 хв. до початку інфузії з метою профілактики емболії навколоплідними водами доцільне в/м введення промедолу, піпольфену, но-шпи. При призначенні окситоцину в дозах більше 2,5-5 ОД у хворих з тяжкою формою гестозу можливі випадки водяної інтоксикації і енцефалопатія, оскільки окситоцин має антидіуретичну дію. В пологах необхідний ретельний моніторний контроль за життєво важливими функціями матері і плоду, продовження інтенсивної комплексної терапії, присутність індивідуального поста. Пологи слід проводити разом з анестезіологом-реаніматологом.

Інфузійну терапію слід звести до мінімуму, тобто не більше 400,0-500,0 реополіглюкіну чи глюкозо-новокаїнової суміші. При добрій пологовій діяльності за показаннями можливе в/в крапельне введення сірчанокислої магнезії. Продовжувати седативну, гіпотензивну терапію. Обов'язкове адекватне знеболювання як частина патогенетичної терапії. Широко використовується промедол у поєднанні зі спазмолітиками і седативними препаратами. Необхідно пам'ятати, що небезпека розвинення ускладнень особливо велика наприкінці І-то періоду, тому максимальний обсяг терапії має бути спрямований на цей проміжок часу. У П-му періоді пологів при підвищенні AT вище 160/100 мм рт. ст. застосовують керовану артеріальну гіпотонію гангліоблокаторами (пентамін, гігроній, бензогексоній та ін.). Необхідно пам'ятати, що дія цих препаратів триває 3-4 години, після чого до них настає несприйняття, тому застосування їх у І періоді пологів недоцільне. При неефективності керованої гіпотонії або

погіршенні стану матері і плоду необхідно виключити потужний період накладанням акушерських щипців.

Одразу після пологів AT часто підвищується внаслідок перерозподілу обсягу крові і збільшення загального периферичного судинного опору. Отже, у III періоді пологів необхідний ретельний контроль відповідних параметрів (пульс, AT, діурез). Має проводитися ретельна профілактика кровотечі, тому що в цій групі жінок знижена толерантність до крововтрати, і остання швидко стає декомпенсованою.

Тяжкі форми пізнього гестозу вимагають оперативного завершення пологів: при наявності умов і живому плоді — акушерських щипців, при мертвому плоді — плодоруйнівної операції, при відсутності умов для завершення пологів через природні пологові шляхи — кесарів розтин, який є одним з найдбайливіших методів для матері та дитини при тяжких формах пізнього гестозу.

Показання до операції кесарева розтину:

- напади, що не припиняються і не знімаються терапією;

- амавроз;

- відшарування сітківки;

- анурія, загроза крововиливу в мозок;

- коматозний стан;

- тяжкий токсикоз, який не піддається консервативному лікуванню (при непідготовлених пологових шляхах);

- еклампсія при наявності акушерської (тазове передлежання, вузький таз, великий плід, гостра жовта атрофія печінки, ускладнення в пологах, ознаки ДВЗ-синдрому, обтяжений акушерський анамнез) або екстрагенітальної патології.

При кесаревому розтині рекомендується кюретаж для видалення тканини з джерела спазмогенних речовин. Обов'язкове повне відновлення крововтрати, яка при кесаревому розтині становить не менше 700 мл.

Знеболювання пологів при пізніх гестозах,

Відсутність адекватного знеболювання пологів при пізніх гестозах може призвести до різкого погіршення стану матері і плоду. При цьому важливе значення має як психопрофілактична підготовка, так і медикаментозне знеболювання.

Знеболювання при набряках вагітних.

При наявності регулярної пологової діяльності і розкритті шийки матки на 2-4 см в/м в одному шприці вводять: 25 мг пропазину, 40 мг димедролу чи 50 мг піпольфену, 20 мг промедолу, в окремому шприці — 40 мг дибазолу. Одночасно призначають спазмолітик — ганглерон (ЗО мг в/м). Для підсилення анестезії чи самостійно призначають аутоаналгезію— закис азоту з киснем у співвідношенні 3:1, трихлоретилен у контцентрації об 0,5% і метоксифлюран — 0,4-0,8 об %.

Знеболювання пологів при гіпертензії вагітних.

На фоні антигіпертензивної терапії, яка проводиться, і регуляції пологової діяльності при розкритті шийки матки на 2—4 см вводять наступні медикаментозні речовини: 25 мг аміназіну, 20 мг промедолу, 25 мг пентаміну і ЗО мг ганглерону в/м у одному шприці.

Виражений гіпотензивний і аналгетичний ефект має клофелін. Його використання певною мірою утруднюється складністю підбору оптимальної дози, а також можливістю виникнення різнопланових гемодинамічних реакцій, що має особливе значення при лікуванні вагітних і роділь з гіпертензивними формами гестозу, у яких є значні порушення мікроциркуляції, органного і системного кровообігу. В. В. Абрамченко (1999) пропонує дві методики введення клофеліну в пологах.

Перша методика. Проводиться в/в інфузія клофеліну в дозі 0,0030-0,0050 мг/кг/год. Середня тривалість перфузії складає 105-2 години. При цьому нормалізація AT (СТ= 110-115 мм рт. ст., ДТ = 65-75 мм рт. ст.) наступає на 14—17 хвилині за рахунок зниження системного тонусу артеріальних судин і зниження ударної продуктивності серця. Внутрішньовенне введення відносно високих доз клофеліну (0,0030-0,0050 мг/кг/год) призводить до погіршення стану плода. Аналіз КТГ показав, що у 67% плодів мають місце зменшення міокардіального рефлексу, вираженості осциляцій, а також мають місце gin І і gin II.

Друга методика. Проводиться в/в інфузія клофеліну в дозі 0,0010-0,0013 мг/кг/год. При цьому AT (як систолічний так і діастолічний) зменшується у середньому на 15-20 мм рт. ст. Середня тривалість перфузії клофеліну складає 1,5-2 год. Зниження AT відбувається за рахунок певного зменшення системного артеріального тонусу при незмінності інших показників центральної гемодинаміки роділлі. Задовільний знеболювальний і помірний гіпотензивний ефекти не супроводжуються пригніченням скорочувальної діяльності матки і стану плода.

Знеболювання при кесаревому розтині.

Перший варіант — кесарів розтин проводять під захистом загальної ендотрахеальної анестезії. При явищах тяжкої прееклампсії та еклампсії на передопераційному етапі вагітним вводять седативні, гіпотензивні препарати, судомний синдром знімають барбітуратами. Премедікація містить атропін, седуксен або рогіпнол, дроперидол. Для зниження AT — клофелін. ШВЛ підтримується в легкому гіпервентиляційному режимі з інгаляцією закису азоту і кисню у співвідношенні 2:1. Часто у таких вагітних, незважаючи на поглиблення анестезії наркотиками і ненаркотичними анальгетиками, введення спазмолітичних, нейролептичних, седативних, гіпотензивних препаратів на етапах інтубащї трахеї і витягування плоду можливе підвищення AT до 200/120 мм рт. ст., виникнення тахікардії, периферичного спазму. У такій ситуації існує небезпека виникнення гіпертонічного кризу і крововиливу, а такожрозвинення легенево-серцевої судинної недостатності. Під час операції продовжують проведення трансфузійної терапії.

Щоб уникнути надлишкового введення рідини, визначають ЦВТ, хвилинний діурез, який у всіх вагітних знижений. Невірна оцінка інфузійної терапії у вагітних з гіпертензивним синдромом на фоні тяжкої форми гестозу може призвести до швидкого колапсу при неадекватному відновленні крововтрати або до виникнення набряку легенів і мозку при переливанні великих обсягів розчинів.

Відповідальним моментом є також переведення хворих з операційної до відділення реанімації. На цих етапах виникає дилема проведення пролонгованої ШВЛ або її припинення. У 10% жінок необхідно проведення подовженої ШВЛ. Тривалість її коливається від 2 до 12 годин.

Показання до припинення ШВЛ:

- наявність свідомості;

- адекватне спонтанному дихання протягом 30-45 хв. на інтубаційній трубці;

- задовільна сатурація кисню не нижче 97% за показниками пульсоксиметра або при РОз артеріальної крові не нижче 90 мм рт. ст.;

- при адекватному діурезі не нижче 60 мл/год.

При погіршенні будь-яких із зазначених вище показників знову проводять ШВЛ до нормалізації життєво важливих показників гемодинаміки і гомеостазу.

Післяопераційний період.

1. Седативна терапія — швидке й ефективне забезпечення лікувально-охоронного режиму:

а) гексенал або тіопентал натрію 5% — 5,0 кожні 4 години в/м з метою синхронізації з апаратом і фармакологічного захисту мозку;

б) нейролептики — дроперидол 0,25% 2,0-4,0 і аміназин кожні 4 години по черзі в/м, в/в;

в) наркотичні анальгетики — промедол 2% 1,0 кожні 8 годин в/м, в/в;

г) транквілізатори — седуксен, реланіум або нозепам по 2,0 кожні 8 годин в/м, в/в. Введення седативних препаратів здійснюється в першу добу не рідше 2 годин з чергуванням за групами. Зменшення дози і збільшення часу між введеннями зумовлюються ступенем вьіраженности судомної готовності і порушення гемодинамічних показників.

2. Гіпотензивна терапія — нормалізація гемодинаміки, судинного тонусу:

а) при вираженому гіпертензивному синдромі в ранньому періоді перевага надається гангліоблокаторам — пентамін 5% розчин 100-150 мг або гігроній 150 мг в/в крапельне на 150,0-200,0 фіз. розчину наніпрус (виражений вазодилятатор) 30 мг на 200 мл 5% розчину глюкози в/в крапельне з індивідуальним добором від 20 до 60 крапель за хв. (2-8 мкг/кг/хв);

б) спазмолітики і помірні гіпотензивні засоби — дибазол 1% 2,0— 4,0, папаверину гідрохлорид 2% 2,0, но-шпа 2% — 2,0-4,0; клофелін 0,05% 1,0-2,0 з послідовністю введення в/м та в/в. При проведенні гіпотензивної терапії кожні 6—12 годин має відбуватися зниження AT не більше, ніж на 30% від початкового рівня. Необхідний AT можна вирахувати за формулою:

(AT хворої + AT в нормі) /2 = AT необхідний

3. Терапія, спрямована на поліпшення мікроциркуляції, зниження внутрішньочерепної гіпертензії та набряку головного мозку. Основний компонент — інфузійна терапія.

Перші 3—5 діб ведення хворих з екламптичним набряком мозку має здійснюватися в помірному негативному водному балансі.

1) реополіглюкін — гепаринова суміш (реополіглюкін 5—6 мл/кг маси тіла, гепарин по 6 од/кг маси тіла) у поєднаному застосуванні з компламіном (2 мл 15% розчину) або тренталом (5 мл 2% розчину);

2) глкжозо-новокаїнова суміш (глюкоза 20% 150,0, новокаїн 0,25% 150,0, інсулін 8 ОД);

3) альбумін 10% 200,0 і більше, нативна свіжозаморожена плазма 100-200 мл;

4) гемодез по 50,0-100,0 кожні 6 годин у поєднанні з амінофілином 2,4% 5,0 або салуретиками (лазиксом) не більше 10—20 мг;

5) унітіол 10,0 кожні 12 годин в/в крапельне;

6) гепарин по 2,5 тис. ОД п/ш кожні 6 годин для поліпшення реології і профілактики ДВЗ-синдрому в поєднанні з контрикалом 20-30 тис. ОД кожні 12 годин в/в крапельне

При дефіциті ОЦК більш ніж на 20% і ОЦЕ більш ніж на 13% використання осмодіуретиків суворо протипоказане через виражений спазм судин і олігоанурію.

4. Відновлення метаболізму мозку з включенням в терапію антиоксидантів, мембранопротекторів кальцію і р-адреноблокаторів:

1) дексаметазон по 4 мг 4 рази на добу в/в крапельне (до 3-х діб);

2) а-токоферол 30% 2,0 — 2 рази на добу в/м у поєднанні з аскорбіновою кислотою 5% — 5,0 3 рази на добу в/в (до 6 діб);

3) фіноптин або ізоптин 2,0 в/в крапельне 2 рази на добу (перші З доби);

4) цитохром "С" 5,0 — 2 рази на добу в/в крапельне (до 5 діб);

5) обзидан 1 мг 3 рази на добу в/м (перші 3 доби), курантил 0,5% — 2,0 в/ крапельно;

6) пірацетам (ноотропил) 5,0 — 4 рази на добу в/в;

7) АТФ, кокарбоксилаза, вітаміни групи В, рібоксин;

8) на 2 добу починається введення ліпостабілу 5,0 — 2 рази на добу або есенціале 5,0 — 2 рази на добу (можливо їх поєднання до 3-5 діб). Церебролізин призначається за рекомендацією невропатолога на 3-5 добу після судомного періоду. Хворим з пізніми гестозами і тим більше екламптичним набряком головного мозку препарати кальцію протипоказані.

5. Ентеральне і параентеральне харчування. Інфузійна терапія не має перевищувати 1000-1200 мл на добу. Калораж і гіпокаліємія коригується введенням поляризуючої суміші.

Дефіцит калію визначається за формулою:

Дефіцит К = маса хворого • 0,2 (К в нормі - К хворої).

Протягом доби ентеральним і парентеральним харчуванням хвора має відновити 3000 ккал.

На другу добу до парентерального харчування необхідно підключити введення амінокислот (альвезин, амінокровін 400-500 мл), глутамінову кислоту 0,5% 200 мл.

В післяопераційному періоді часто відзначається парез кишечника. Харчування через рот або через зонд протипоказане!!! На 3-4 добу після операції проводиться антипаретична терапія за приблизною схемою:

8.00 - прозерін 0,05% 1,0 в/м

8.15 -окситоцин 1,0 в/м

8.30 - ацеклідин 0,2% 1,0 в/м

8.45 - церукал 2,0 в/м

9.00-обзідан 1,0 в/м

9.15 - галантамін 1,0 в/м

9.30 - очисна клізма

Після чого харчування через зонд або через рот проводиться 6 разів на добу по 150-200 мл на прийом. Приблизний склад: відвар шипшини — 1 л, печене яблуко 200 г, масло вершкове 50-80 г, яйця сирі 2 шт., кефір 200 г, сир 100 г, цукор 50г, соки фруктові до 200 мл з полівітамінами.